FMC : 10 points clésMaladie coronarienne

À côté des tests d’ischémie, la place du score calcique est désormais bien établie.

19/05/2020 Par Dr David Bacquet

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Point formation n°1

En France, les maladies cardiovasculaires sont responsables de 150 000 décès par an (1re cause de mortalité chez la femme, 2e chez l’homme, derrière les cancers), les cardiopathies ischémiques étant responsables de 27 % de ceux-ci.
Chez les patients symptomatiques, le premier réflexe est de distinguer les syndromes coronaires aigus (SCA), dont le pronostic est plus péjoratif que celui de l’angor stable. C’est en général assez facile (en cas de doute, on peut s’aider du dosage des troponines HS). En fait, le plus difficile reste de dépister les patients asymptomatiques.
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Il faut dépister en priorité les patients à plus haut risque : hérédité cardiovasculaire, hypercholestérolémie familiale, tabagisme, diabète, insuffisance rénale. Ensuite, une évaluation du risque devrait être faite chez tous les hommes âgés de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées avec des facteurs de risque connus, en utilisant l’échelle Score. L’évaluation du risque devra être refaite tous les cinq ans au maximum.
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L’examen clinique est souvent peu contributif. L’interrogatoire recherchera un angor, plus ou moins typique dans sa localisation ou ses symptômes (brûlures rétrosternales, blockpnée d’effort). Des troubles de l’érection doivent alerter. Enfin, on recherchera une atteinte athéromateuse périphérique (souffle vasculaire, masse battante abdominale, IPS < 0,9).
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L’électroencéphalogramme (ECG) et l’échocardiographie sont le plus souvent normaux. On recherchera une séquelle de nécrose ou une ischémie à l’ECG et des troubles de la cinétique segmentaire à l’échocardiographie. L’IRM cardiaque est plus sensible, notamment pour dépister les nécroses sous-endocardiques (invisibles par d’autres méthodes), mais est peu disponible.
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La place des tests d’ischémie (ECG, échocardiographie, scintigraphie myocardique, IRM) est de plus en plus limitée chez les patients asymptomatiques car elle ne dépistera que les lésions proximales > 50 % et les lésions plus distales > 70 %. De fait, la sensibilité est moyenne, mais la spécificité est excellente (+/- 90 % si couplée à une imagerie).
Le deuxième problème est constitué par les « faux positifs » : cela peut traduire un vrai « faux positif » (absence de maladie coronarienne) mais aussi une atteinte de la microcirculation (le coroscanner et la coronographie explorent uniquement les troncs épicardiques). Dans ce dernier cas, la morbimortalité semble équivalente à une maladie coronarienne avérée.
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Si le score calcique est nul, le pronostic est excellent. Il est possible de le coupler à un coroscanner, en sachant qu’il existe un risque de surestimation des plaques coronariennes si le score est > 400 ; auquel cas, un test d’ischémie semble plus pertinent.
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Le traitement de base est l’association aspirine-statines (objectif LDL-c : 0,70 g/l ou diminution de 50 % du LDL-c de base). En cas d’ischémie avérée, on associera des bêtabloquants et/ou des inhibiteurs calciques. Dans un deuxième temps, on associera l’ivabradine ou les dérivés nitrés. Enfin, il faut garder à l’esprit que la prise en charge la plus efficace et la plus économe (en prévention primaire ou secondaire) reste la modification de l’hygiène de vie (diététique, sevrage tabagique et activité physique...).
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Point formation n°8

La place de la revascularisation systématique est de plus en plus débattue. Classiquement, on proposait une revascularisation en cas d’ischémie de plus de deux territoires contigus sur dix-sept (ou ischémie > 10 % à la scintigraphie), mais l’étude Ischemia vient de montrer une absence de bénéfice sur la morbimortalité à quatre ans. De fait, en l’absence de syndrome coronaire aigu ou de lésion du tronc commun, il semble raisonnable de proposer une revascularisation en cas d’angor résiduel malgré un traitement médicamenteux optimal.
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Il n’y a pas de consensus pour le suivi. En présence de lésions athéromateuses au coroscanner, il n’est pas nécessaire de les recontrôler. Si celui-ci est normal et si le score de risque est modéré, on peut proposer un contrôle à cinq ans. En cas de stenting coronarien, on effectue habituellement un test d’ischémie à six mois ; mais au vu du taux de resténose avec les stents actifs (5 %), la pertinence de celui-ci est limitée.
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Enfin, il ne faut pas oublier les autres lésions potentiellement dangereuses (sténose carotidienne, anévrisme de l’aorte abdominale), qui seront dépistées par un écho-doppler.