Cancer hépatique : le repérage des personnes à risque et fondamental
L’espérance de vie d’un patient à qui l’on découvre hors dépistage, un carcinome hépatocellulaire (CHC), est limitée. Le résultat de la chirurgie dans ces cas, aléatoire. Un repérage précoce, notamment dans les trois situations à risque que sont l’alcoolisme, le syndrome métabolique et les hépatites infectieuses, est gage de meilleur pronostic.
En France, 20 millions de personnes sont considérées comme à risque et, parmi elles, 5 % développeront une maladie sévère du foie. Environ 12 000 cas par an de CHC sont diagnostiqués, les 2 tiers chez des hommes. Il s’agit d’un cancer de mauvais pronostic : la médiane de survie est de 12 mois. C’est le 3è cause de décès par cancer.
Le médecin généraliste est en première ligne
Après la fibrose, au stade de cirrhose, le risque de cancérisation croît de 2 à 3 % chaque année… A l’origine de ce cancer, une hépatite virale (B, C ou delta) dans 15 % des cas, l’alcool dans 65 % des cas et le syndrome métabolique dans 20 % des cas.
Les stratégies de dépistage précisées
Selon le contexte, évalué par l’interrogatoire, un premier bilan met en évidence une infection virale – qui sera alors du ressort du spécialiste et/ou une souffrance hépatique mesurée en première intention sur le Fib-4 (âge/plaquettes/transaminases). En dessous de 1,3, le test est normal (mais doit être refait après 3 ans si le ou les facteurs de risque ne sont pas contrôlés). Entre 1,3 et 2,67, on est dans une “zone grise“, à contrôler tous les ans. Et au-dessus de 2,67, on préconise en première intention une mesure de l’élasticité hépatique pour juger du degré de fibrose, le FibroScan (imagerie) ou le Fibrotest (sur 5 biomarqueurs), un second test étant nécessaire, concordant, pour affirmer la fibrose.
« A noter, met en garde la Pre Nathalie Ganne-Carrié, chef du service de gastro-entérologie et hépatologie (Hôpital Avicenne, Bobigny), le Fib-4 classe correctement 63 % des patients diabétiques seulement, ce score étant calculé sur des paramètres labiles (hors l’âge) ». Il est probable que l’on pourra compter à l’avenir sur l’intelligence artificielle pour le dépistage d’une fibrose avancée. « Par ailleurs, un nouveau score, LiverRisk, calculé en fonction du Fib-4 et d’autres paramètres métaboliques, permet de prédire les évènements hépatiques, annonce-t-elle, y compris les cancers primitifs du foie ».
Bénéfice collatéral, le dépistage d’une fibrose chez un consommateur excessif d’alcool équivaut déjà à une intervention brève qui incite plus de la moitié des patients à moins boire. Une fois la cirrhose identifiée, le dépistage du CHC se fait par échographie associée à un dosage de l’alpha-fœto-protéine tous les 6 mois (ce qui élève la sensibilité du dépistage). Le traitement dans ces conditions est à visée curative (pour au moins 61 % des patients dépistés) ; et la mortalité diminuée de 30 %. « Le taux de survie à un an est alors de 96 %. Alors que, en vie réelle, 20 % seulement des patients sont dépistés, un quart bénéficient de traitement curatif et la survie à un an est de 30 % », indique la Pre Ganne-Carrié.
Pour que le dépistage soit effectif, plusieurs solutions sont à l’étude : un système de rappel automatique pour les personnes à risque ; un dépistage adapté au niveau de risque, à l’aide d’une IRM par exemple (plutôt que l’échographie), avec une désescalade de l’imagerie pour les “bas risque“. « Enfin, signale la spécialiste, on sait que le café (3 tasses par jour) réduit le risque de fibrose et cirrhose ; et que les statines, l’aspirine ou la metformine (quand ces molécules sont indiquées) ont un effet favorable sur la cirrhose ».
17ème Congrès Médecine Générale France (Palais des Congrès de Paris, 21-23 mars). D’après les communications de la Pre Nathalie Ganne-Carrié, (Hôpital Avicenne, Bobigny), et du Dr Bernard Frèche, médecin généraliste (Poitiers), lors de l’atelier « Prévention et repérage des personnes à risque de cancer du foie en soins premiers », co-organisé avec l’Institut national du cancer (INCa)
