FMC : 10 points clésDiabète de type 2

1. 01

   Point formation n°1

   La prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France est estimée à 5,3 % en 2020, tous régimes d’Assurance maladie confondus, soit plus de 3,5 millions de personne. Elle est en constante augmentation. Et ce en France, mais aussi au niveau mondial. Ainsi, entre 1980 et 2020-2021, le nombre d’adultes ayant un diabète (dont 90 % un diabète de type 2 [DT2]) a augmenté, passant de 108 millions à 537 millions, en lien avec l’épidémie mondiale d’obésité.
   La fréquence du diabète augmente avec l’âge. 1 homme sur 5 âgé de 70 à 85 ans et 1 femme sur 7 âgée de 75 à 85 ans sont traités pharmacologiquement pour un diabète.

2. 02

   Facteur de risque cardiovasculaire, le diabète intervient dans la gradation du risque cardiovasculaire, la fixation des objectifs de LDL-cholestérol et de pression artérielle en cas d’hypertension artérielle fréquemment associée.

3. 03

   Si le DT2 est volontiers asymptomatique, l’élévation importante de la glycémie peut entraîner un syndrome polyuropolydipsique, qu’il faut rechercher, un amaigrissement avec appétit conservé lorsqu’il devient insulinonécessitant. Il existe alors un risque de décompensation sur un mode acidocétosique et de mise en jeu du pronostic vital ; la cétonurie ou la cétonémie doivent donc être recherchées dans cette situation (en pratique pour une glycémie > 250 mg/dl). Une déshydratation massive avec hyperosmolarité peut également s’observer chez les sujets âgés.

4. 04

   Le traitement d’un patient atteint de DT2 a pour objectif de réduire la morbi-mortalité liée aux complications. Cette prévention passe par un contrôle optimisé de l’équilibre glycémique, dont le bénéfice n’est plus à prouver.

5. 05

   L’objectif d’HbA1c doit être individualisé au patient et repose sur une décision partagée avec lui. Dans le cas général d’un patient de moins de 75 ans et sans comorbidité, l’HbA1c cible est inférieure ou égale à 7 %, voire 6,5 %.

6. 06

   Si le patient a une espérance de vie limitée et/ou une (ou plusieurs) comorbidité(s) sévère(s) et/ou une insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (stade 4 ou 5), on vise plutôt une HbA1c inférieure ou égale à 8 %. De même pour les sujets âgés, dits « fragiles », voire 9 % pour les personnes âgées dites « dépendantes et/ou à la santé très altérée », en raison d’une polypathologie chronique évoluée. En revanche, on vise une HbA1c inférieure ou égale à 6,5 % en cas de projet de grossesse ou de grossesse en cours. La prise en charge intègre, outre l’HbA1c de base ou cible, la présence d’une maladie cardiovasculaire avérée, d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une maladie rénale chronique.

7. 07

   La prise en charge initiale comporte des modifications du mode de vie (changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité, activité physique adaptée). L’effet de ces mesures sera évalué au bout de trois à six mois.
   Le traitement pharmacologique de première ligne repose toujours sur la metformine en première intention, puis la stratégie va intégrer la présence ou non de maladie cardiovasculaire ou rénale. L’ANSM a récemment émis une alerte concernant le risque d’acidose lactique, notamment chez les patients présentant des comorbidités à type d’insuffisance rénale, de maladie cardiorespiratoire ou de sepsis.

8. 08

   Point formation n°8

   La deuxième ligne de traitement intègre la situation cardiologique et rénale du patient. Lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint sous metformine en monothérapie, et lorsque le patient est indemne de pathologie cardiovasculaire ou rénale, trois options préférentielles seront discutées avec lui : l’ajout d’un inhibiteur de la DPP-4 (gliptines), d’un inhibiteur de SGLT-2 (gliflozines) ou d’un agoniste du récepteur GLP-1 (aGLP-1).

9. 09

   En cas de maladie athéromateuse prédominante, on privilégie les aGLP-1 ou les iSGLT2 ayant prouvé une cardioprotection. En cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale prédominante, on préfère les iSGLT2, sous réserve de la valeur du débit de filtration glomérulaire, ou les aGLP-1 ayant prouvé une cardioprotection.
   Les aGLP-1 existent en association libre (liraglutide, exénatide, dulaglutide) et en association fixe (insuline dégludec-liraglutide). Elles n’existent actuellement que sous forme injectable sous-cutanée. Les gliflozines (iSGLT2) sont administrables par voie orale, seules ou en association à la metformine.

10. 10

    L’adhésion thérapeutique est fondamentale. Elle dépend des effets indésirables (hypoglycémies, effets gastro-intestinaux, retentissement sur le poids…) mais aussi de l’impact du traitement sur la qualité de vie.