Prescriptions, actes techniques, examens… Ce que feront ces super-infirmières qui font peur aux médecins

Très attendu, le projet de décret détaillant les compétences des futures infirmières en "pratiques avancées" a été soumis jeudi aux syndicats par le ministère de la Santé. Le texte, qu'Egora s'est procuré, a déclenché une vague de protestations chez les représentants des infirmières comme des médecins. Les premiers réclament plus d'autonomie, les seconds craignent de perdre la main.

  "Sachant que notre profession est l’une des plus féminisée qui soit, comment peut-on concevoir qu’elle soit l’une des plus discriminées… bien souvent sous le joug de 'l’homme médecin'!", s'insurge Convergence infirmière dans un communiqué diffusé jeudi 8 mars. Selon le syndicat, ce ne sont pas les infirmières de pratiques avancées (IPA) qui vont changer la donne. Prévu par la loi de santé de 2016, l'exercice infirmier en pratique avancée prend forme. Jeudi, le ministère a présenté le projet de décret, complété par deux projets d'arrêtés, définissant les compétences et missions de ces super-infirmières qui, dès la rentrée de septembre, auront pour tâche d'améliorer l'accès aux soins.

La France est en retard. Aux Etats-Unis, au Canada ou encore au Royaume-Uni, les "nurse practitionner" ont déjà une longue carrière derrière elles. Dans l'Hexagone, il a fallu pas moins de 16 ans de réflexion, presque autant de rapports et de missions (premier rapport en 2002) et plus d'un an de concertation entre le ministère et les Ordres des médecins et des infirmiers pour que se dessine enfin cette nouvelle profession "intermédiaire", à mi-chemin entre le bac +3 de l'infirmière et le bac+10 du médecin.   Sans prescription médicale   Selon les projets de textes réglementaires qu'Egora s'est procuré, l'IPA exercera au sein d'une équipe de soins primaires "coordonnée par le médecin traitant", au sein d'une équipe de soins en établissement ou "en assistance d'un médecin spécialiste" en ambulatoire. L'IPA "participe" à la prise en charge du patient au sein du "parcours de soins" "dont la conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par le médecin". Ses "domaines d'intervention" : les "pathologies chroniques stabilisées, notamment pour la prise en charge des personnes âgées" (AVC, artériopathie chronique, cardiopathie maladies coronaires, diabètes de type 1 et2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d'Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson, épilepsie), oncologie, transplantation rénale, santé mentale et psychiatrie. Ses activités : orientation, éducation, prévention et dépistage ; coordination des parcours ; évaluation et conclusion cliniques. Dans le cadre du suivi des patients, l'IPA sera habilitée à "conduire un entretien avec le patient", "réaliser une anamnèse de sa situation" et à "procéder à un examen clinique". Elle pourra réaliser "sans prescription médicale" les actes techniques nécessaires (prélèvements sanguins, pose de sonde vésicales…), prescrire des examens complémentaires (examens de biologie médicale, radio, ECG…) et interpréter les résultats, renouveler ou adapter des prescriptions médicales en cours, prescrire des dispositifs médicaux et/ou des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire. Un arrêté, "pris après avis de l'Académie de médecine", établit la liste des actes et examens en question. Et le rôle du médecin dans tout ça? Il "détermine" pour chaque domaine d'intervention les patients auxquels sera proposé un suivi par IPA, et reprend la main si cette dernière "repère une dégradation de l'état de santé du patient ou une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétence". A charge pour lui également d'informer le patient (qui pourra refuser) de ce suivi particulier. Le projet de décret précise enfin que l'IPA "contribue à l'analyse et à l'évaluation des pratiques professionnelles" et "est responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre".  

  Dans les rangs des syndicats infirmiers, c'est la déception. Le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) dénonce ainsi un "énorme marché de dupes", "sans aucune plus-value pour la profession infirmière". Comme la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et la Coordination nationale infirmière (CNI), le syndicat déplore le manque d'autonomie de l'IPA : "c’est le médecin qui décidera, in fine, des missions", souligne le syndicat. Et de relever l'absence de la notion, pourtant centrale, "de consultation infirmière". Avec son master, l'IPA aura donc moins de latitude que les sages-femmes, elles aussi Bac+5. "Le lobbying médical français est-il si fort pour que la France ne donne pas plus d'autonomie aux IPA et ose aller à l'encontre du chemin tracé à l'international?", tacle le Sniil. Pour les syndicats médicaux, pourtant, le texte présenté va déjà trop loin. Pour la CSMF, le projet de décret "est très préoccupant car il remet en question le cœur même de la profession médicale". La notion de parcours de soins "et le rôle même du médecin traitant" sont ébranlés. "La liste des actes et prescriptions autorisés aux infirmiers en pratique avancée doit être entièrement revue après avis des conseils nationaux professionnels concernés", estime le syndicat, brandissant la menace d'un "conflit dur".  

  Mêmes réserves du côté de MG France : "Le contenu du décret fait des IPA des assistants de médecins spécialistes, sur le modèle hospitalier, dotés d’une certaine autonomie sur des actes techniques, sans préciser l’indispensable coopération avec le médecin généraliste traitant". Quant au SML, il s’interroge "sur une nouvelle profession qui viendra exercer une partie des compétences du médecin, ouvrant la porte à l’instauration d’une concurrence avec les médecins généralistes", ainsi que sur le modèle économique des IPA libérales. "Le SML redoute que les actes qui en découleraient soient purement et simplement financés par un transfert des honoraires des généralistes vers ceux des infirmiers". Syndicats infirmiers et médicaux s'accordent en tout cas sur un point : dénoncer le fait qu'ils n'aient pas été associés au processus d'élaboration du texte. "Ce dossier touchant à la fois aux modalités d’exercice et d’organisation de la profession relève des syndicats médicaux représentatifs et non des ordres", assène le SML. Mis en cause, le Conseil national de l'Ordre des médecins préfère garder le silence, dans l'attente des textes définitifs.