FMC : 10 points clésOtite moyenne aiguë de l’enfant

Les agents infectieux responsables sont viraux dans 25 à 30 % des OMA. Chez l’enfant de plus de 3 mois, les germes les plus fréquemment rencontrés sont le pneumocoque et Haemophilus influenzae non encapsulé.

En l’absence de signes fonctionnels ou généraux, un aspect tympanique évocateur d’OMA ne doit pas faire porter ce diagnostic mais celui d’otite séromuqueuse (OSM), qui se traduit par un épanchement rétro-auriculaire et est favorisé par un dysfonctionnement tubaire. Une congestion ou une hypervascularisation isolée peut être observée dans les rhinopharyngites ou lorsque l’enfant crie au cours de l’examen. Une otorrhée isolée sans signes fonctionnels peut être liée à une simple otite externe.

Les complications de l’OMA sont rares ; on recherchera surtout des signes de mastoïdite, qu’il faudra évoquer devant un décollement du pavillon ou une rougeur rétro-auriculaire.

La prise en charge s’est modifiée au cours des dernières années, en raison notamment des résistances des germes de l’OMA, qui ont conduit l’Agence française du médicament à actualiser ses recommandations en novembre 2011 (Afssaps). Ces préconisations concernent surtout l’otite moyenne aiguë purulente (OMAP). Bien que la majorité des otites purulentes guérissent spontanément, l’antibiothérapie réduit la durée et l’intensité des symptômes et augmente le pourcentage d’enfants guéris.

Les indications varient selon l’âge. Ainsi chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée d’emblée. Chez les plus de 2 ans, seule l’otite moyenne aiguë purulente doit être traitée. Par conséquent, chez l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, l’abstention en première intention est licite ; en revanche, si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie peut être prescrite. L’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/j en deux ou trois prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. En effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des Haemophilus influenzae.
L’association amoxicilline-acide clavulanique peut être proposée en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d’une infection à Haemophilus influenzae).

En cas d’allergie aux pénicillines, le cefpodoxime peut être prescrit, et en cas de contre-indication aux bêtalactamines, le cotrimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazole) est l’alternative. Le recours à la ceftriaxone en une seule injection IM en première intention doit rester exceptionnel, essentiellement en cas d’impossibilité d’assurer un traitement adapté par voie orale.

Les traitements associés à l’antibiothérapie sont principalement le traitement de la fièvre et de la douleur, qui fait appel au paracétamol (60 mg/kg/j). Dans cette affection, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes n’est pas démontrée. Les gouttes auriculaires sans antibiotiques peuvent être utiles comme antalgique et anti-inflammatoire.

L’échec du traitement est défini par l’aggravation, la persistance ou la réapparition des signes fonctionnels ou généraux plus de quarante-huit heures après le début du traitement antibiotique et dans les quatre jours qui suivent l’arrêt du traitement, associés à des signes oto- scopiques d’OMAP. Si l’amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé est l’association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime. En cas de deuxième échec, un avis ORL est recommandé pour juger de l’opportunité d’une paracentèse avec examen bactériologique.