AVC : un LDL cholestérol très bas diminue fortement le risque de récidive

Une vaste étude française montre qu’il serait utile d’abaisser le LDL cholestérol en dessous de 0,7 g/L après un accident vasculaire cérébral. Une révision des recommandations en perspective ?   Des chercheurs français viennent de publier une étude de prévention cardiovasculaire secondaire, qui pourrait faire date et conduire à une révision des recommandations. En effet, ses résultats suggèrent qu’abaisser le taux de LDL cholestérol en dessous des normes actuellement préconisées par les autorités de santé aurait un bénéfice important sur le risque de récidive d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Le risque de récidive après un AVC reste, en effet élevé, estimé à 13% à 5 ans. La prescription d’un traitement hypocholestérolémiant est classiquement recommandée. Cependant il persistait jusqu’à présent une incertitude concernant la cible de LDL-cholestérol à atteindre. Actuellement, pour l’Agence française du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Société Coréenne d'AVC, il faut donner une statine après un infarctus cérébral pour atteindre une cible de LDL cholestérol de 1 g/L. Dans ce contexte, les chercheurs du service de Neurologie et du centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale de l’hôpital Bichat – Claude-Bernard, de l’Inserm et d’Université de Paris, sous la coordination du Pr Pierre Amarenco, se sont posés la question de l’intérêt d’abaisser ce chiffre à moins de 0,7 g/L pour réduire le risque de récidive d’AVC. Pour cela, ils ont conduit une étude en France (dans 61 services) ainsi qu’en Corée du Sud (dans 16 services). Au total, les données de 2 860 patients ont été recueillies. Les participants avaient tous subi un infarctus cérébral dans les 3 mois précédant l’inclusion ou un accident ischémique transitoire (AIT) dans les 15 jours précédents ; et ils présentaient...

une maladie athéroscléreuse associée. Ils ont été inclus dans l'essai « Treat Stroke to Target » - TST, et ont ensuite été randomisés en 2 groupes. Les patients du premier groupe avaient pour objectif le taux de LDL de référence soit de 1 ± 0,1 g/L. Pour cela, ils étaient traités par statine à faible dose dans 95% des cas, ou par une combinaison statine - ézétimibe (un bloqueur de l’absorption intestinale du cholestérol) dans 6% des cas. Les patients du deuxième groupe avaient pour objectif cible un taux de LDL cholestérol inférieur à 0,7 g/L. Ils recevaient soit une statine à dose modérée ou forte dans 66% des cas, soit une association de statine et d’ézétimibe dans 34% des cas. Le suivi moyen a été de 3, 4 ans. Les patients du groupe de référence ont atteint un taux LDL cholestérol de 0,96 g/L en moyenne ; tandis que pour ceux du groupe ayant la cible de 0,7 g/L, le niveau atteint a été de 0,65 g/L.   Une récidive sur 5 évitée Les analyses ont montré que les patients du 2^ème groupe, donc traités de façon plus intensive, ont eu une réduction de 22% du critère principal - qui incluait risque de récidive d’AVC ischémique ou de cause inconnue, d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronaire ou carotide urgente faisant suite à de nouveaux symptômes coronaires ou à un AIT- , comparativement au groupe ayant le traitement de référence (Hazard ratio ajusté, 0,78; intervalle de confiance à 95%, 0,61 à 0,98; p = 0,04). Les taux d’incidence de ce critère étant de 8,5% dans le groupe « cible inférieure » contre 10,9% dans le groupe référence. En outre, le bénéfice était encore meilleur dans plusieurs sous-groupes. Ainsi, pour les patients ayant un infarctus cérébral confirmé par l’IRM ou le scanner cérébral, la réduction de risque était de 33%. Chez les diabétiques, la réduction était de 40%, et chez les patients qui ont passé plus de 50% du temps de suivi en dessous de 0,7 g/L elle était de 36%. Le Pr Pierre Amarenco déclare que « après un AVC dû à l’athérosclérose et comparativement aux recommandations actuelles de baisser le LDL cholestérol aux alentours d’un gramme par litre, notre étude montre que la baisse supplémentaire du mauvais cholestérol en dessous de 0,7 gramme par litre évite plus d’une 1 récidive sur 5, grâce à un plus fort dosage de statine ou son association à l’ézétimibe. Mieux encore, si l’on ne s’intéresse qu’aux 85% des patients de l’étude dont l’AVC a été prouvé (par l’imagerie cérébrale), la récidive est réduite d’un tiers. C’est donc une avancée majeure en matière de prévention des AVC. Toutes les recommandations internationales devraient s’aligner sur le nouvel objectif d’un LDL cholestérol <0,7 g/L après un AVC dû à l’athérosclérose. Cette étude, dans le contexte de toutes les autres études faites avec les statines en prévention de l’AVC, suggère que le mauvais cholestérol est une véritable cause de l’athérosclérose à l’origine d’AVC, et que nous pouvons envisager dans le futur d’autres études pour abaisser le LDL cholestérol bien en dessous de 0,5 g/L, avec de nouveaux agents plus puissants que les statines pour baisser le mauvais cholestérol. »