Insuffisance cardiaque : de nouvelles perspectives thérapeutiques

  Deux études présentées au congrès pourraient avoir un impact dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaque. L’étude Advor (1), tout d’abord, a pour objet la place de l’acétazolamide dans l’insuffisance cardiaque aigüe. Cet essai clinique a évalué l’efficacité de ce « vieux » médicament, un diurétique inhibiteur de l’anhydrase carbonique, bien connu, en termes de diminution de la congestion cardiaque. Les 519 patients inclus dans l’étude avaient été hospitalisés pour insuffisance cardiaque aigüe. Ils ont été randomisés en deux bras : acétazolamide 500 mg par jour en intraveineux versus placebo. Tous les patients étaient traités parallèlement par un diurétique classique (diurétique de l’anse), ce qui implique que l’objectif était d’évaluer l’efficacité de l’acétazolamide en combinaison avec un diurétique classique par rapport à un traitement par diurétique classique seul. Le critère de jugement principal était l’absence de signe clinique de congestion dans les trois jours suivant l’introduction de l’acétazolamide. Il en ressort que 108 patients sur les 256 patients (soit 42,2%) du groupe recevant le traitement avaient une bonne réduction de la décongestion versus 79 patients sur les 259 patients (soit 30,5%) du groupe placebo. Ces résultats sont importants car la bonne décongestion des patients est associée à une diminution du risque de ré-hospitalisation. En outre, l’étude n’a pas montré de risque particulier quant à la sécurité d’utilisation de l’acétazolamide dans ce contexte. Ces données ouvrent donc sur une perspective de recommandations futures associant potentiellement l’acétazolamide à un diurétique de l’anse dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigüe.   Une seconde étude Une autre étude, Deliver (2) s’est concentrée sur le traitement de fond des patients insuffisants cardiaques, avec pour objet l’évaluation de la dapagliflozine (antidiabétique inhibiteur de SGLT2). Cette molécule avait déjà récemment démontré son efficacité sur la prévention des complications cardiovasculaires, associée à une réduction de la morbi-mortalité, chez les patients insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (FEVG < 40%), chez les diabétiques et chez les patients ayant une atteinte rénale chronique. De même, un autre antidiabétique de la même classe, l’empagliflozine, avait également démontré une efficacité dans l’amélioration de la morbi-mortalité chez les insuffisants cardiaques quelle que soit la FEVG (altérée, modérément altérée ou préservée). Dans l’étude Deliver, l’objectif principal était d’évaluer l’efficacité de la dapagliflozine chez des patients âgés de plus de 40 ans présentant une insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG ≥ à 40%, indépendamment de leur statut diabétique. L’essai clinique a inclus plus de 6 263 patients répartis dans 20 pays. Deux bras ont été constitués : un groupe avec des patients qui recevaient de la dapagliflozine à la dose de 10 mg par jour en addition du traitement standard, et un autre groupe de patients recevant un placebo de la dapagliflozine. L’évaluation était basée sur deux critères principaux : l’aggravation de l’insuffisance cardiaque et les décès de cause cardiovasculaire. Les résultats sont en faveur, comme les études précédentes, d’un rôle bénéfique de la dapagliflozine sur le plan des complications cardiovasculaires. Son utilisation est associée, d’après la recherche Deliver, à une diminution de l’aggravation de la pathologie et des décès cardiovasculaire.  En effet, l’étude Deliver montre que l’utilisation de la dapagliflozine dans le groupe expérimental est associée à une diminution du risque de décès cardiovasculaire et d’aggravation de l’insuffisance cardiaque de 18% en comparaison au groupe placebo. Les données de sécurité d’utilisation du médicament qui ressortent de l’étude sont également rassurantes, sans risque significativement majoré d’effets indésirables sous dapagliflozine par rapport au placebo. L’ensemble de ces résultats confirme finalement l’intérêt de la dapagliflozine dans la prévention des évènements cardiovasculaires, indépendamment de la FEVG.   (1) Mullens W et al., N Engl J Med. August 27, 2022
(2) Solomon SD et al. N Engl J Med.  August 27, 2022