Comment la CNAM compte faire 1,941 milliard d'économies en 2018

Les grandes manœuvres en vue de la construction du prochain budget de la Sécurité sociale sont en cours. Pour sa part, la CNAM a mis la dernière main à son rapport "Charges et produits" 2018, qui permettra à la ministre de la Santé de construire le budget de l'an prochain, en se basant sur une économie de près de 2 milliards, par rapport à l'évolution naturelle des dépenses. Grâce, notamment, au virage ambulatoire où l'hôpital semble être un meilleur élève que la ville. Ce qui doit changer.

Tous les électeurs d'En marche le savent, puisque c'était écrit noir sur blanc dans le programme du candidat Macron : l'Ondam plurianuel sera fixé à + 2,3 %. Mais à la CNAM, à défaut de programmation pluriannuelle officielle, on ne sait pas encore de quoi sera fait l'année 2018. Et de ce fait, le rapport Charges et produits 2018, qui doit être soumis la semaine prochaine, pour approbation, aux chefs de file du conseil et transmis ensuite à la ministre de la Santé, a un petit goût d'inaccompli, puisqu'il ne comporte pas de chiffrage très précis. Ce ne sera qu'une fois cet Ondam connu qu'un plan de maîtrise sera arrêté, incluant le gain estimé des actions relevant de l'assurance maladie présentées dans le rapport Charges et produits 2018. A noter que ce document ne prend pas en compte l'impact éventuel des actions sur les prix des médicaments et produits de santé, liées aux négociations du CEPS (Comité économique des produits de santé), où siège la CNAM, mais sous tutelle de Bercy. Ce qui n'empêche pas la caisse nationale de réfléchir à des mécanismes permettant de mieux maîtriser le prix des médicaments innovants arrivant sur le marché, notamment les anti-cancéreux.   Lutte contre la fraude Au total, les économies envisagées en 2018 s'élèveront à 1,941 milliard d'euros, ce qui permettrait de remettre l'évolution naturelle des dépenses de santé, estimée à + 4 %, dans l'objectif probable de + 2,3 %.  Plus en détail, l'assurance maladie estime que grâce à ses actions, elle peut réaliser :

• 470 millions d'économies par l'efficacité du virage ambulatoire : meilleure orientation de patient (150 millions), adaptation des modes de recours à l'hôpital (320 millions, dont 200 pour le développement de la chirurgie ambulatoire et 70 millions pour la montée en charge des programmes Prado).
• 750 millions grâce aux produits de santé et à la promotion des génériques (dont 200 millions sur les médicaments de médecine générale et 100 sur la lutte contre la iatrogénie).
• 510 millions grâce à la pertinence et le bon usage des soins (hors produits de santé), par l'optimisation des transports en ville et à l'hôpital (160 millions), des indemnités journalières mieux prescrites (100 millions) des actes en ville et à l'hôpital (120 millions) mieux coordonnés, 130 millions étant obtenus par de meilleures prescriptions de biologie et d'actes paramédicaux.

Soit un total de 1,730 milliard d'euros. Si l'on ajoute 210 millions tirés de la lutte contre la fraude et les abus en ville et à l'hôpital, on obtient bien le chiffre de 1,940 milliard d'euros d'économies envisagées pour 2018, un montant supérieur de 500 millions à celles envisagées pour 2017, du fait d'une modification du périmètre (Indemnités journalières et introduction des économies tirées de la lutte contre la fraude). Nicolas Revel, le directeur général de la Cnam, est d'ailleurs optimiste, estimant que des marges d'amélioration sont encore envisageables. "Nous sommes confiants, les comptes de 2017 seront meilleurs que 2016". Il relève par ailleurs, "une baisse de consommation des actes de médecine générale, par exemple, qui ne peut s'expliquer par le seul impact de la baisse de la démographie médicale". Si la dynamique des dépenses reste dans cette épure, il ne devrait donc pas y avoir de soucis pour les dernières tranches de revalorisations tarifaires liées à la convention médicale, prévues en janvier et juin prochains.   Pour une place en chirurgie ambulatoire, on ferme quatre lits complets La poursuite du virage ambulatoire, qui représente donc à elle seule une masse de 470 millions d'euros d'économies en 2018, a été l'un des enjeux majeurs du plan triennal 2015-2017. L'an dernier, l'objectif fixé a été atteint à 54 %. Pour cette année, l'objectif de 200 millions d'euros d'économies reste le même. Et pour la chirurgie, les perspectives sont optimistes, confiait le Dr Ayden Tajamahdi, directeur adjoint de la direction de la stratégie, des études et des statistiques à la caisse nationale. "La restructuration de l'offre de chirurgie se fait autour de l'ambulatoire. Commencée dans les années 90 , elle se conjugue avec une diminution relative de la chirurgie complète. Pour une place ouverte en chirurgie ambulatoire, on ferme quatre lits complets." A noter encore que la croissance de la chirurgie ambulatoire n'empêche pas la croissance de la chirurgie complète "Il n'y a pas de substitution, elle continue d'augmenter", a relevé le directeur adjoint. "Le virage est en œuvre, nous voyons des signes encourageants." En revanche, la CNAM estime que des progrès sont à faire en ville, car peut être "du fait d'une mauvaise coordination des intervenants en ville, le virage ne permet pas de maîtriser la dépense moyenne", ce qui aurait dû être théoriquement le cas. Les dépenses se cumulent, mais ne se substituent pas les unes aux autres. "On ne retrouve pas en médecine, dont l'activité augmente, l'infléchissement noté en chirurgie ambulatoire. Les hospitalisations de jour n'empêchent pas la croissance de l'hospitalisation complète. Il n'y a pas de substitution et l'activité continue d'augmenter", argumente le Dr Ayden Tajamahdi. Le rapport note : "Il apparaît également que le virage ambulatoire ne permet pas aujourd'hui de générer les marges de manœuvre nécessaires au financement de l'innovation thérapeutique". La Caisse nationale veut, par ailleurs, se pencher sur le cas des prises en charge qui se faisaient en hospitalisation et devraient désormais se faire en ville. La CNAM s'est aussi intéressée au recours aux urgences hospitalières, notamment des personnes âgées. Elle relève la nécessité du "développement de la capacité des acteurs des soins de ville à prendre en charge de manière coordonnée les patients présentant des problématiques lourdes et complexes". Considérant qu'il y a là "un enjeu fondamental pour la réussite du virage ambulatoire", elle en fait "une priorité dans ce champ". Deux leviers seront utilisés pour y parvenir : le champ conventionnel, d'une part. Et, ensuite l'innovation pour favoriser la coordination des acteurs.