Interim à l'hôpital : "Il ne faut pas se mentir, le vrai sujet c'est la rémunération des praticiens"

En position de force face à des établissements minés par les postes vacants, les "mercenaires" font monter les enchères. Reprenant la lutte là où Marisol Touraine l'avait laissée, le Gouvernement compte enrayer l'escalade en plafonnant la rémunération des intérimaires hospitaliers. Mais pour le Dr Thierry Godeau, président de la Conférence des présidents de CME de centres hospitaliers, le cœur du problème, c'est la faible rémunération de l'exercice hospitalier.

  Egora.fr : Un décret et un arrêté publiés le 26 novembre plafonnent la rémunération des intérimaires médicaux. Cela suffira-t-il à régler le problème ? Dr Thierry Godeau : Probablement pas. Ce qu'on espère, c'est que le texte sera appliqué et que ça aidera à moraliser ce qui se passe autour de l'interim. Dans certains établissements, les tarifs s'envolent et ce n'est plus possible de continuer comme ça. Mais ça ne résoudra pas tout : de toute manière, il y a un problème de démographie médicale et un problème d'attractivité. Il faut se poser la question : pourquoi certains praticiens font le choix de l'interim plutôt que des carrières hospitalières ? Il y a plusieurs raisons, parmi lesquelles la rémunération. En début de carrière, un praticien n'est pas bien rémunéré. Mais c'est déjà une première avancée : on s'assure de la qualité des intérimaires, de leur temps de repos quotidien, qu'ils ne cumulent pas emploi hospitalier et interim… Parce qu'il va falloir que les praticiens s'accordent sur le fait qu'il est difficile d'évoquer la pénibilité du temps de travail tout en faisant de l'interim à côté.   Ne craignez-vous pas les effets pervers du plafonnement, notamment le fait que cela accentue la fuite de certains spécialistes vers le secteur privé ? C'est une question que l'on a soulevée pendant la concertation. C'est pour cela qu'ils ont augmenté le plafond de manière transitoire… Il va falloir être vigilant. L'interim permet quand même de répondre aux difficultés de certains établissements. Cela reste une mauvaise réponse à un vrai problème, qui est l'écart des rémunérations entre public et privé. Il faut suivre les effets de cette mesure : vérifier que ça n'entraine pas une baisse de l'offre d'interim, et voir si elle permet de réintégrer les praticiens dans l'exercice hospitalier…   Le Dr Olivier Véran, auteur du rapport en 2013, estime que la situation s'est dégradée ces dernières années. Partagez-vous ce constat? C'est lié au nombre de postes vacants à l'hôpital… On voit qu'il y a eu notamment un effet sur les urgences : le recours à l'interim est de plus en plus important et cela n'a pas suffi à résoudre les problèmes. On voit que les tarifs s'envolent dans les spécialités où il y a le plus de difficultés (urgences, radiologie, anesthésie) : c'est la loi de l'offre et la demande. Ces services-là sont incontournables dans l'établissement. Quand un hôpital risque de déprogrammer toutes les chirurgies parce qu'il y a problème d'anesthésiste, il rémunère le professionnel en fonction du marché… Mais il y a de plus en plus d'établissements qui recourent à l'interim dans de nombreuses spécialités, comme en oncologie. Il y a un problème de régulation, qu'il faut faire cesser. Mais une nouvelle fois, il y a un problème d'attractivité à l'hôpital. Ce doit être un chantier qui doit être mené plus fortement que jusqu'à maintenant. On n'a eu que des mesurettes, alors qu'il faudrait un vrai plan.   Quelles mesures ont été prises, ou non, depuis l'alerte en 2013 ? Il y a eu la prime d'exercice territorial, mais les rémunérations n'ont pas été à la hauteur des ambitions. A force de dire que la rémunération n'est pas la priorité des praticiens à l'hôpital, on finit par ne plus du tout en parler. Il ne faut pas se mentir, il y a quand même un problème de rémunération : en début de carrière, les praticiens sont faiblement payés, alors que c'est là que tout se joue. Les hospitaliers français ne sont pas bien payés par rapport aux autres pays. Il y a un autre texte qui n'a pas abouti, c'est sur la rémunération des valences non cliniques. Certes, un médecin est là pour soigner les patients, mais il vient aussi à l'hôpital pour faire de l'enseignement, de la formation, de la recherche et il faut aussi valoriser ces activités qui, du fait des postes vacants et de la charge clinique, mais aussi de la pression due à la T2A, sont souvent sous-valorisées. Comme le management, qui est fait bénévolement en plus du temps de travail. Il va falloir redonner du sens aux équipes. A la fois sur ce que l'on fait et sur la possibilité d'agir ; les ARS ont une emprise probablement excessive sur la gestion du quotidien. On a l'impression que nos établissements sont mis sous tutelle, que tout échappe à la prise de décision et à l'initiative.   Les GHT auront-ils un effet positif selon vous ? Oui, on attend beaucoup des GHT. Quand les établissements ont déjà des coopérations importantes, on voit que ça joue un rôle sur l'attractivité médicale. Cela permet au praticien de l'hôpital de recours de faire de la consultation avancée, de la chirurgie ambulatoire ; quant au praticien de l'hôpital de moyenne importance, il va avoir accès au plateau technique de l'hôpital de recours. En faisant des équipes médicales communes, on étoffe les équipes, on développe des surspécialités et on peut diminuer la permanence des soins. Les jeunes médecins ne veulent plus travailler à 3 dans une équipe et avoir des astreintes tous les 3 jours. Les GHT sont un levier d'attractivité médicale, c'est pour cela qu'il faut valoriser financièrement l'exercice territorial. Le début de la prime (250 euros) n'est pas très incitatif ; certes, ça va jusqu'à 1000 euros pour des exercices plus importants (4 demi-journées sur 3 lieux d'exercice), mais qui ne correspondent qu'à très peu de praticiens. Il y a aussi le problème de la barrière des 20km, qui pose quelques difficultés avec les fusions d'établissements.   Le décret impose également aux agences d'interim de mentionner le non-cumul d'activités du praticien… Est-ce une pratique répandue ? C'est difficile de le savoir : il y a une opacité autour de l'interim. Ça existe, mais c'est difficile de l'évaluer. Si c'est rendu plus visible, cela risque de diminuer le nombre d'intérimaires. D'un autre côté, peut-être que ces praticiens feront davantage de plages additionnelles dans leur établissement, qu'il faudrait également valoriser plus.