Rendu public cette semaine, le rapport de la commission d'enquête parlementaire sur l'égalité de l'accès aux soins fustige les multiples dispositifs incitatifs destinés aux médecins mis en place ces dix dernières années, qui créent parfois un "effet d'aubaine".
"C'était un mauvais calcul. Non pas que ce ne soit pas utile, dans certains cas du moins, mais cela a également créé beaucoup d'aubaine, en attirant notamment des médecins étrangers qui venaient s'installer pour un ou deux ans dans un territoire puis repartaient, empêchant tout fidélisation des patients." Ce constat a été dressé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, le 26 juin dernier lors de son audition devant la commission d'enquête parlementaire sur l'égalité de l'accès aux soins sur le territoire et sur "l'efficacité des politiques publiques mises en œuvre". Sur ce point, le rapport rendu par le député UDI Philippe Vigier la semaine dernière est formel : c'est un "échec". "Risque de redondance et de concurrence" entre territoires "Etat, ARS, collectivités territoriales, assurance maladie ont en effet lancé en ordre dispersé, sans véritable stratégie d'ensemble, des initiatives dont l'articulation est imparfaite et [qui] se sont superposées sans évaluation intermédiaire, pour reprendre la formule des sénateurs Jean-Noël Cradoux et Yves Daubigny", relève le rapport.
S'agissant des aides mises en place par les collectivités territoriales, le rapport critique "l'absence de visibilité", "le chevauchement imparfait des zonages", et le "risque de redondance et de concurrence" entre territoires, qui peut parfois aboutir à l'apparition de "poches surmédicalisées". Il fustige "l'impact quasi-nul et les effets d'aubaine" des différentes aides conventionnelles à l'installation mises en place depuis 2007 par l'assurance maladie : de l'avenant 20 de la convention 2005 instaurant une majoration de 20% des honoraires pour les généralistes libéraux exerçant en groupes dans les zones sous-denses aux quatre contrats mis en place par la convention de 2016, qui coûtent 30 millions d'euros chaque année, en passant par les "options" de la convention 2011. Les contrats avec garantie de revenus créés par la LFS de 2013 et gérés par les ARS ne font pas mieux: 954 contrats de praticien de médecine générale ont été signés pour un montant total de 7.5 millions d'euros et seuls 352 étaient actifs en décembre dernier. 225 millions d'euros Par ailleurs, depuis sa mise en place en 2010, plus de 2800 contrat d'engagement de service public (CESP) ont été conclus, pour un montant de 29.5 millions en 2017. Une montée en charge "poussive" due à une méconnaissance du dispositif, juge le rapporteur.
Quant aux aides fiscales (dispositif des ZRR et exonération d'impôt sur le revenu pour la rémunération perçue au titre de la participation à la PDSA), qui ont coûté 78 millions d'euros en 2017, elles ne constituent pas à l'évidence le facteur majeur d'installation, conclue le rapport. Au total, calcule le député, les différentes aides coûtent chaque année près de 225 millions d'euros à la collectivité, alors que la part des installations en zone fragile n'a progressé que de 0.5 point entre 2010 et 2016, pour atteindre 10.1%.
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