FMC : 10 points clésCéphalées

La céphalée qui se présente de façon brutale (maximale en moins d’une minute), classiquement en « coup de tonnerre », doit être considérée comme une céphalée secondaire à une hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu’à preuve du contraire et conduire à une prise en charge hospitalière et à la réalisation d’un scanner cérébral en urgence. Une IRM avec ARM peut être réalisée en première intention si elle ne retarde pas la prise en charge. La ponction lombaire sera réalisée en cas de négativité des examens, même si la céphalée a disparu.

Une céphalée récente (présente ou aggravée depuis moins de 7 jours), inhabituelle pour le patient, qui se majore de façon progressive, nécessite également une prise en charge rapide. On recherchera un processus expansif intracrânien (d’autant plus s’il existe un maximum céphalalgique le matin, qu’elle est associée à des nausées ou des vomissements, à un flou ou des éclipses visuels). On réalisera une imagerie cérébrale rapide par IRM. Et si l’accès à cet examen est difficile, un scanner cérébral sans puis avec injection sera privilégié.

La recherche de signes radiologiques en faveur d’une thrombose veineuse est également nécessaire devant ce tableau de céphalées d’apparition récente.

Si l’interrogatoire retrouve des cervicalgies associées aux céphalées, celles-ci étant strictement unilatérales et de début volontiers brutal, on recherchera une dissection artérielle, par la réalisation d’une ARM.

Si le patient décrit des céphalées récurrentes, évoluant par crises, le diagnostic de céphalées primaires (migraines, céphalées de tension, algies vasculaires de la face) s’appuiera sur leurs caractéristiques cliniques. Le siège de la céphalée est important à faire préciser : la douleur de la migraine est hémicrânienne et volontiers à bascule, l’algie vasculaire sera toujours du même côté, orbitaire et temporale, la douleur est plus diffuse dans la céphalée de tension, « en casque », mais cette présentation n’est pas spécifique, des lésions intracrâniennes expansives se révélant par des céphalées de type tensif.

Le type de douleur permet également d’orienter le diagnostic : typiquement pulsatile dans la migraine, à type de serrement ou de pesanteur dans la céphalée de tension, de « broiement » ou de « couteau dans l’oeil » pour l’algie vasculaire de la face. L’examen clinique général et neurologique est toujours normal dans les céphalées primaires.

Les céphalées chroniques quotidiennes sont, enfin, le plus souvent l’évolution de céphalées primaires. On questionnera le patient sur un abus médicamenteux (antalgiques pris plus de 15 jours par mois, depuis au moins 3 mois) qui, très souvent, est à l’origine de la chronicisation des céphalées.

Durant les trois derniers mois, 15 % de la population a ressenti une céphalée intense. L’enjeu est de détecter une céphalée secondaire et possiblement grave. L’interrogatoire sur le type et l’ancienneté de la céphalée, la prise de nouveaux médicaments ou de toxiques, l’examen clinique à la recherche de signes neurologiques focaux, d’un syndrome méningé, d’une HTA (pression systolique ≥ 180 mmHg et/ou pression diastolique ≥ 120 mmHg), de signes ORL ou ophtalmologiques permettront d’orienter au mieux le patient par le médecin de premier recours. L’intensité de la douleur n’est pas un critère de gravité.