FMC : 10 points clésLeucémie lymphoïde chronique
De nouveaux traitements pourraient bouleverser les stratégies thérapeutiques.
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01Point formation n°1
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est la leucémie de l’adulte la plus fréquente en Occident avec, en France, une incidence d’environ 3 300 nouveaux cas par an, et une prédominance masculine. Son caractère très hétérogène en termes de présentation clinique et biologique, mais surtout d’évolution, en fait une pathologie complexe, avec un enjeu actuel majeur : celui de définir des facteurs pronostiques permettant d’établir un risque évolutif. L’âge moyen de survenue est de 72 ans, avec néanmoins 20 % des patients âgés de moins de 55 ans.
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La LLC est caractérisée par une prolifération lymphocytaire monoclonale supérieure à 5 000/mm3 sur une durée supérieure à trois mois. Il s’agit de lymphocytes monoclonaux matures, le plus souvent de type B.
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La maladie est généralement asymptomatique et découverte au décours d’un bilan systématique. Un syndrome tumoral peut révéler la maladie sous forme d’adénopathies superficielles et/ou profondes pouvant être associées à une hépatomégalie et/ou une splénomégalie. Enfin, la maladie peut être révélée par une complication liée aux cytopénies, notamment une anémie, une leucopénie et ses complications infectieuses.
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Le diagnostic repose sur la NFS, qui met en évidence l’hyperlymphocytose. Le bilan est complété par la recherche d’adénopathie à l’examen clinique ainsi qu’un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
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La classification de Binet permet d’évaluer le pronostic de la maladie et ainsi de guider les choix thérapeutiques. Cette classification tient compte des aires ganglionnaires, qui sont au nombre de cinq : cervicale, axillaire, inguinale (unilatérale ou bilatérale), splénique et « hépatique » ; ainsi que des cytopénies associées (anémie, thrombopénie).
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Les différents stades de la classification de Binet sont :
- le stade A (moins de 3 aires ganglionnaires, pas d’anémie ni de thrombopénie) est dit de bon pronostic, la médiane de survie est supérieure à dix ans. Il regroupe cependant différents profils de LLC avec des évolutions qui peuvent se faire vers les stades B ou C assez rapidement, ou restent indolentes ;
- le stade B (plus de 3 aires ganglionnaires, pas d’anémie ni de thrombopénie), de pronostic intermédiaire, a une médiane de survie d’environ cinq ans ;
- le stade C (anémie et/ou thrombopénie, quel que soit le nombre d’aires ganglionnaires), quant à lui, a un pronostic plus réservé, avec une médiane de survie à deux ans.
Il est par ailleurs indispensable de distinguer les stades C immuns pour lesquels la cytopénie est de mécanisme auto-immun avec notamment une anémie hémolytique (régénérative avec bilirubine élevée et haptoglobine effondrée), des cytopénies des stades C infiltratifs liées à un envahissement massif de la moelle osseuse (anémie non régénérative). -
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Le pronostic de la maladie est lié :
- au terrain : la maladie survenant chez des sujets âgés, les comorbidités représentent un facteur pronostique majeur ;
- à la classification de Binet ;
- à la présence de l’antigène de membrane CD38, qui est un promoteur de la survie et de la prolifération cellulaire. Son expression à la surface de la cellule clonale est donc un facteur pronostique péjoratif.
D’autres mutations génétiques sont aussi classiquement recherchées : délétion 13q (bon pronostic), délétion 11q et 17p (mauvais pronostic). -
08Point formation n°8
L’évolution de la LLC est très hétérogène. Certains patients ont une évolution favorable, avec une survie globale identique à des patients du même âge indemnes de la maladie ; tandis que d’autres ont une évolution rapidement progressive, avec nécessité d’un traitement pour contrôler la maladie. Le traitement est indiqué dans les formes actives : stades A et B progressifs, et stade C de la classification de Binet. Certains marqueurs biologiques permettent d’évaluer la masse tumorale : le temps de doublement lymphocytaire, le taux de LDH, le taux de bêta-2-microglobuline, et celui de thymidine kinase.
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Le traitement de première intention chez les patients en bon état général repose sur l’immunochimiothérapie associant fludarabine, cyclophosphamide et rituximab.
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De nouvelles thérapeutiques vont être disponibles dans un avenir proche, avec l’arrivée d’une autre classe de médicaments et notamment les inhibiteurs de BCL2 (vénétoclax). Les premiers résultats montrent une bonne efficacité ; et les stratégies thérapeutiques actuelles pourraient être remises en cause rapidement.
Références :
- Lequeu H, Michallet AS. Définition, classification et facteurs pronostiques de la leucémie lymphoïde chronique. Rev Prat 2016;66(9);1016-9.
- Troussard X. Indications thérapeutiques dans la leucémie lymphoïde chronique. Rev Prat 2016;66(9);1020-5.
Le Dr Guy Scémama déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant les données présentées dans cet article.
