FMC : 10 points clésCancer bronchopulmonaire

Le scanner low dose apparaît comme le meilleur outil pour le dépistage des lésions pulmonaires chez les fumeurs ou anciens fumeurs.

27/11/2020 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

Le cancer pulmonaire reste un problème majeur de santé publique. On estime en France son incidence à 46 000 nouveaux cas par an, avec une survie de 17 % à cinq ans tous stades confondus. Il s’agit de la deuxième cause de cancer chez l’homme (après la prostate) et la troisième chez la femme (après le sein et le côlon).
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Si l’incidence augmente régulièrement chez les femmes (+5 % entre 1990 et 2018), la prédominance masculine persiste, avec un sex-ratio de 2,2. L’âge moyen de survenue du cancer pulmonaire est de 65 ans chez les femmes et de 67 ans chez les hommes.
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Le principal facteur de risque reste le tabagisme, actif ou sevré, incriminé dans 85 % des cas. Les facteurs déterminants sont la durée du tabagisme et sa précocité.
Les autres facteurs de risque sont :
- le cannabis (un joint équivaut à 4 cigarettes) ;
- les expositions professionnelles et environnementales (amiante, rayonnements, diesel, combustion du charbon...) ;
- le terrain hormonal : les estrogènes ont une action oncogénique.
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Le principal type histologique est le type adénocarcinome, suivi du type épidermoïde, puis du type anaplasique à petites cellules.
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Le cancer pulmonaire chez le non- fumeur est le plus souvent lié au tabagisme passif, une exposition professionnelle, atmosphérique ou domestique. Les caractéristiques de ces cancers sont : une incidence en augmentation, une proportion plus importante de femmes, des sujets plus jeunes. Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinomes découverts à un stade précoce, avec en conséquence un meilleur pronostic, ce d’autant plus que la réponse au traitement est meilleure.
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L’arrêt du tabac reste de loin la mesure la plus efficace pour limiter l’épidémie de cancer du poumon mais également les autres pathologies respiratoires ou cardiovasculaires liées au tabac.
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Le dépistage du cancer pulmonaire (comme pour toute forme de dépistage) a pour objectif de diagnostiquer dans une population asymptomatique une forme précoce de la maladie. Pour être rentable en termes de santé publique, le dépistage doit porter sur une maladie fréquente dont le traitement des formes précoces est associé à un taux de survie important. Ces deux conditions sont remplies par le cancer pulmonaire du fait de sa fréquence et d’un taux de guérison des formes précoces de l’ordre de 80 %.
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Point formation n°8

Le scanner low dose est utilisé dans le cadre du dépistage du cancer bronchopulmonaire depuis les années 90. Auparavant, seule la radiographie thoracique standard était utilisée. Mais l’étude randomisée PLCO (2011), qui a porté sur plus de 150 000 participants, a mis en évidence que cet examen ne diminuait pas la mortalité spécifique comparé à l’absence de dépistage et n’était donc d’aucune utilité.
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Le scanner low dose est apparu plus sensible. Mais il a fallu attendre l’essai NSLT en 2011, portant sur 53 000 patients asymptomatiques de 55 à 74 ans, fumeurs (ou anciens fumeurs sevrés depuis moins de 15 ans) avec un tabagisme supérieur à 30 paquets-années, pour prouver son efficacité. Il a montré que la mortalité spécifique était significativement réduite de 20 % (p = 0,004) ainsi que la mortalité générale, qui était aussi significativement réduite de 6,7 % chez les patients dépistés.
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En outre, l’essai Nelson publié en 2020 a apporté des données supplémentaires. Il a été mené chez des fumeurs et anciens fumeurs de 50 à 74 ans dont le tabagisme devait être supérieur à 15 cigarettes par jour pendant plus de vingt-cinq ans ou à 10 cigarettes par jour pendant plus de trente ans. S’ils étaient anciens fumeurs, ils devaient avoir cessé leur tabagisme depuis moins de dix ans. Le scanner low dose était fait à T0, puis à 1 an, 3 ans et 5,5 ans. L’étude reposait sur l’évaluation du temps de doublement des nodules, ce qui a permis de limiter significativement le taux de faux positifs. Les résultats ont confirmé l’efficacité du dépistage, avec une réduction de la mortalité spécifique à dix ans de 24 % chez les hommes et 33 % chez les femmes (absence de significativité statistique).
Après l’étude NSLT, la Haute Autorité de santé n’avait pas préconisé la mise en place d’un dépistage organisé du cancer pulmonaire. Cependant, avec l’étude Nelson, de nouvelles recommandations pourraient voir le jour.