Boucles fermées dans le diabète : vers un élargissement des indications

Les boucles fermées sont un changement de paradigme dans la prise en charge du diabète de type 1. Basées sur des algorithmes, elles maintiennent la glycémie à des taux proches de la normale et réduisent le temps passé en hypoglycémie. De nouveaux dispositifs ont été présentés lors du congrès annuel de la Société francophone du diabète, en mars.     La thérapie en boucle fermée (ou automatisée) couple une pompe à insuline à un capteur mesurant en continu le glucose. Une intelligence artificielle, dont l’algorithme se trouve en général dans la pompe, pilote le capteur. Le débit de la pompe est alors modulé en fonction des données glycémiques et de leur tendance à évoluer. Les patients doivent cependant annoncer au système leurs prises alimentaires glucidiques et leur pratique d’une activité physique afin qu’il ajuste, en fonction, la délivrance d’insuline. La boucle fermée est indiquée pour les patients DT1 dont les objectifs métaboliques – tels que fixés dans les recommandations (+ de 70% du temps dans la cible, moins de 4% en dessous et moins de 25% au-dessus) - ne sont pas atteints. « Beaucoup de nos patients n'y arrivent pas de façon aisée. De plus, la gestion de leur diabète au quotidien altère leur qualité de vie et pèse sur leur charge mentale. C'est vrai pour les adultes mais aussi pour les enfants et leurs parents », indique le Pr Hélène Hanaire, cheffe du pôle cardio-vasculaire et métabolique au CHU de Toulouse. Testés depuis plusieurs années, ces systèmes ont montré leur efficacité en termes de maintien d’une glycémie proche de la norme. Pour le Pr Éric Renard, endocrinologue-diabétologue à l'hôpital Lapeyronie de Montpellier et vice-président de la Société francophone du diabète (SFD), « par rapport aux meilleures méthodes de traitement sans boucle fermée, nous gagnons en moyenne 10% de temps dans la cible, entre 0,7g/L et 1,80g/L, tout en réduisant le risque d'hypoglycémie de moitié et en allégeant le fardeau de la maladie pour les patients. Et bien qu’il n’y ait pas de démonstration, nous pouvons penser que cela réduit les risques de complications puisque des relations ont été établies entre le temps passé en normoglycémie et le risque futur de développer une rétinopathie, une néphropathie, des problèmes cardio-vasculaires ». Chez les patients ayant une grande variabilité glycémique, les rares études réalisées montrent que ces dispositifs semblent intéressants pour les stabiliser. En France, trois nouveaux systèmes sont à disposition, avec un statut différent. Diabeloop (DBLG1) et Medtronic (MiniMedTM 780G) ont été validés par la HAS avec l’attribution d’une ASA (amélioration de service attendu) de niveau III ; ils bénéficient d’une prise en charge par l’Assurance maladie. Validé scientifiquement et commercialisé aux États-Unis fin 2019, Tandem (Control-IQ) devrait être approuvé par la HAS et obtenir un accord de remboursement prochainement. Ayant le marquage CE, il est également disponible à l’utilisation. Concernant les enfants et adolescents, le système Tandem (Control-IQ) est utilisable à partir de 6 ans et celui de Medtronic (MiniMedTM 780G) à partir de 7 ans, à la différence de Diabeloop (DBLG1), qui l’est à partir de 18 ans. « Des essais cliniques randomisés contrôlés ont montré la sécurité de ces dispositifs chez les enfants et les adolescents. Pour les enfants de moins de 6 ans, des protocoles d'essais cliniques sont en cours. Un système, non accessible en France, utilise un algorithme anglais validé scientifiquement à partir de l'âge d'un an. Au vu des premiers résultats, il devrait être validé chez les petits enfants », indique le Pr Renard. Même si les algorithmes sont assez similaires, les paramètres de réglages diffèrent, orientant ainsi le choix d’un dispositif en fonction du profil de diabète du patient. Pour le spécialiste, « les 4/5 des 250 000 patients DT1 en France pourraient potentiellement avoir accès à ces systèmes. Comme c'est la méthode la plus efficace, les boucles fermées devraient, théoriquement, être le traitement de référence pour ces patients. » L’initiation d’une boucle fermée repose sur une organisation et un parcours de soins adaptés et cadrés. Dans un centre initiateur, une équipe multidisciplinaire formée à la boucle fermée et composée de médecins endocrinologues-diabétologues, d’un infirmier de pratique avancée et d’un diététicien, prend en charge les patients et les suit en présentiel ou en télémédecine pendant les trois premiers mois. Après cette période probatoire, le patient équipé sera suivi par le diabétologue formé. Selon Annie Vannier, diététicienne et présidente de la SFD paramédicale, « le point clé est l'expert en diététique car l’éducation thérapeutique du patient à l’insulinothérapie fonctionnelle est la pierre angulaire. Pour les soignants, il s’agit de s'interroger sur la façon dont les patients fonctionnent, s’adapter à leur façon de calculer et les aider à lâcher prise. Ces nouvelles technologies sont une belle aventure humaine.»