Congrès français d’urologie 2017 : essor de l’ambulatoire pour le traitement laser de l’HBP

De premières études suggèrent que le traitement par laser de l’hypertrophie bénigne de la prostate pourrait être pratiqué en ambulatoire chez au moins la moitié des patients.

  La ministre de la santé, Agnès Buzyn, a annoncé le 5 octobre dernier qu’elle désirait que la chirurgie se fasse à 70 % en ambulatoire d’ici à 2022. Certains urologues tentent de répondre à cette demande. Une étude prospective conduite surtrois3 ans au CHU de Bordeaux chez 261 patients, dont 131 pris en charge en ambulatoire par un opérateur unique, laisse ainsi penser que l’énucléation prostatique par laser Holmium (HoLEP) peut être faite sans risque en ambulatoire. "Les malades étaient traités en début du programme opératoire du service et sortaient avant 19 heures, après observation", a expliqué le Dr Vincent Comat (Bordeaux). Ils quittaient le service avec une sonde vésicale qui était enlevée à domicile par une infirmière à J1. Les seules contre-indications à cette prise en charge étaient représentées par la prise d’anticoagulants oraux (mais celle d’anti-agrégants plaquettaires était possible), la présence d’une contre-indication anesthésique, le fait de vivre seul ou d’être éloigné d’un établissement de soins. Ces patients étaient un peu plus jeunes que les malades hospitalisés conventionnellement (65,5 ans contre 72,4 ans) mais le volume prostatique était assez important (78,8 g contre 80,7 g). Aucune différence n’a été relevée sur le plan des symptômes urinaires entre les patients traités en ambulatoires ou hospitalisés conventionnellement.   Taux de conversion en hospitalisation conventionnelle de 16% Dans cette série, le taux de conversion en une hospitalisation conventionnelle a été de 16,8 %, en raison généralement de saignements post-opératoires (dans près de 82 % des cas). "Cependant, les malades ayant été informés de cette possibilité, ont très bien accepté ce fait", a insisté le Pr Grégoire Robert (Bordeaux). A trois mois, 13 % de l’ensemble des malades traités ont présenté une complication et 29,8 % ont été réhospitalisés dans les suites de l’intervention. Mais, les complications n’ont été de grade 3 que dans moins de 5 % des cas (nécessité d’un geste complémentaire...). "Ce taux de complications n’a pas posé de problème non plus, car ces complications étaient peu graves et, là encore, les malades ayant été informés de la possibilité de saignements, ou de nouveaux sondages pour rétention, ont bien accepté la situation", a ajouté le Pr Robert. Surtout, "ce taux de complications est identique à ce que l’on observe habituellement avec ce traitement laser".   Suites opératoires simples et courtes Les résultats urinaires ont été bons à 3 mois en termes de symptômes urinaires (score de 5,07 pour l’International Prostate Score Symptom, ou IPSS), de réduction du volume prostatique (23,2 ml), de débit urinaire maximal : 25,2 ml/s. Cette équipe n’a trouvé aucun facteur permettant de prévoir le risque d’échec "mais il faut peut-être faire attention dans les prostates de gros volume". Et "c’est probablement l’expérience du chirurgien qui est déterminante", a estimé au final le Pr Robert.  Une autre étude rétrospective multicentrique ayant analysé les résultats de 1201 patients traités par énucléation prostatique au laser holmium entre 2012 et 2016, a identifié des critères d’éligibilité à ce traitement ambulatoire : âge inférieur à 80 ans, pas d’anticoagulant, score ASA de santé pré-opératoire (utilisé par les anesthésistes) inférieur à 3, volume prostatique inférieur à 150 cc. "Cinquante à 60 % des patients pourraient être opérés en ambulatoire", a considéré le Dr Martin Mouton (Centre de Santé Marie-Thérèse, Paris).  "L’ambulatoire est au bord du chemin pour le traitement laser de l’HBP", s’est félicité le Pr Robert.