TVP distales : le traitement anticoagulant préconisé pour une durée courte

Congrès de la Société française de cardiologie - Les nouvelles recommandations de la Société française de médecine vasculaire préconisent de traiter par anticoagulants les thromboses veineuses profondes distales, en l’absence de risque hémorragique.

  Pour réduire le risque hémorragique, il a parfois été proposé de réduire la place du traitement anticoagulant dans certaines thromboses veineuses profondes (TVP) distales (infra-poplitées) isolées, et les recommandations de 2016 de l’American College of Chest Physicians (ACCP) admettent une simple surveillance par examens écho-Doppler répétés pendant 2 semaines, en l’absence de symptôme sévère, et de facteurs de risque d’extension. Les nouvelles recommandations de la Société française de médecine vasculaire (SFMV), qui devraient être prochainement publiées, reconnaissent cette possibilité d’abstention thérapeutique "mais seulement en cas de risque hémorragique élevé", a mentionné le Pr Isabelle Quéré (Université de Montpellier) qui a participé à l’élaboration de ce texte. De fait, a expliqué ce spécialiste, ces TVP distales peuvent s’accompagner de douleur, "et alors déboucher sur des explorations supplémentaires", récidiver sur un mode thrombo-embolique avec un potentiel risque de décès, ou s’associer à l’apparition d’un cancer dans une proportion, équivalente, selon les études, à celle relevée dans les TVP proximales. Dans les études et registres, comme Optimev ou Riete, plus de 96 % des TVP distales sont d’ailleurs traitées "et seule la durée du traitement anticoagulant varie".  

3 mois de traitement maximum

En cas d’une première TVP distale idiopathique, la SFMV conseille (sauf rappelons-le en cas de risque hémorragique élevé) la prescription d’un traitement anticoagulant curatif durant 6 semaines à 3 mois (mais non au-delà). On prescrira le même traitement en cas de 1^e ou de 2^e récidive idiopathique distale. Le traitement anticoagulant prolongé ne sera discuté, avec le patient, qu’à partir du 3^e épisode idiopathique distal, en fonction du risque hémorragique et de ses choix de vie. En cas de TVP distale à risque hémorragique élevé, une échographie de surveillance est préconisée à 1 semaine sans traitement anticoagulant ni (en l’absence d’extension proximale) de pose de filtre cave.  

Traitement par HBPM en cas de cancer

En cas de TVP distale avec cancer, la SFMV préconise un traitement anticoagulant curatif de 3 mois (en l’absence de risque hémorragique avéré), le pronostic semblant plus défavorable et comparable à celui des TVP proximales avec cancer.  Ce traitement anticoagulant pourra être poursuivi si le cancer reste actif, qu’aucun facteur déclenchant provisoire (acte chirurgical, chimiothérapie) n’est identifié (et que le risque hémorragique le permet). La SFMV propose, par analogie aux TVP proximales, un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sans relais pendant les 3 premiers mois du traitement de ces TVP distales avec cancer.