Pneumopathies communautaires : les nouvelles recommandations actent des changements sur l’antibiothérapie et la corticothérapie

Première cause de mortalité infectieuse dans le monde, les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) touchent chaque année 500 000 personnes en France. Lors de son 28^ème congrès annuel, la Société de pneumologie de Langue Française (SPLF) a présenté ses nouvelles recommandations de prise en charge des PAC, les premières depuis 2010. Cette nouvelle version a trait aux pneumonies d’origine bactérienne, dont les principaux agents sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae, ainsi qu’aux surinfections de pneumonies virales, comme celles liées à la grippe, à la Covid-19 et au virus respiratoire syncitial (VRS). Parmi les principales nouveautés de ces recommandations, une clarification sur l’imagerie diagnostique. Les experts préconisent en premier lieu, notamment en médecine de ville, la radiographie du thorax, si possible dans les trois jours suivant l’apparition des premiers signes. « Cet examen doit notamment permettre de revoir le diagnostic, voire de mettre fin au traitement antibiotique en l’absence de foyer », explique le Dr Damien Basille, du service de pneumologie du CHU Amiens-Picardie. L’échographie, option de choix en ville La radiographie se heurte toutefois à des problèmes de délai d’accès en ville, « parfois incompatibles avec la nécessité d’une prise en charge rapide », ajoute Damien Basille. Autre problème, une sensibilité et une spécificité fluctuantes selon les études, ainsi que des divergences d’interprétation d’un médecin à l’autre. Raison pour laquelle les experts mettent également en avant l’échographie du thorax, aux performances diagnostiques bien établies, et d’accès plus aisé en ville. « A la condition absolument nécessaire » d’une formation préalable du praticien à l’interprétation des images. Quant au scanner thoracique, il doit être réservé aux personnes hospitalisées, principalement en cas de doute face aux résultats de radiographie ou d’échographie. Si ses performances diagnostiques sont excellentes, « il n’existe à ce jour pas de preuve de l’amélioration du pronostic vital ou fonctionnel entre scanner et radiographie, ni d’une réduction de la consommation des ressources médicales », note toutefois la Dre Constance de Margerie, du service de radiologie-imagerie de l’hôpital Saint-Louis (Paris). Au-delà du diagnostic initial, les experts ne préconisent pas d’imagerie de contrôle si l’évolution clinique est favorable. A l’inverse, le scanner est recommandé, dans un délai de 48h à 72h de traitement, si les symptômes respiratoires ne s’améliorent pas, voire s’aggravent « malgré un traitement de première intention bien conduit ». De même, il est préconisé de pratiquer un scanner après un délai d’au moins deux mois chez les fumeurs de plus de 50 ans, pour s’assurer que la PAC ne cache pas un cancer bronchopulmonaire. Quant aux marqueurs biologiques, « en l’absence de preuve de son bénéfice, le dosage systématique de la CRP n’est pas recommandé en ambulatoire ou en cas d’hospitalisation, ni au diagnostic, ni pour le suivi », explique la SPLF. « Les examens microbiologiques n’ont pas leur place en ambulatoire, mais restent nécessaires pour les cas graves. Les PCR virales doivent être prescrites en fonction du contexte épidémiologique ». Sept jours maximum d’antibiothérapie Alors que la pratique a longtemps reposé sur un traitement antibiotique de 7 à 14 jours, les recommandations 2024 prônent une durée plus courte, dont la non-infériorité a été confirmée par une étude française (1). Hors soins critiques, les experts conseillent une évaluation à J3, J5 et J7, avec arrêt du traitement dès que le patient a atteint un état de stabilité clinique. Le traitement ne doit donc pas excéder sept jours, hors cas d’abcès pulmonaire ou de pleurésie purulente. Quant à la nature du traitement (probabiliste, c’est-à-dire prescrit avant diagnostic confirmé), les experts conseillent, en 2024 comme en 2010, la monothérapie d’amoxicilline pour les cas ambulatoires et hospitalisés de gravité moyenne (éventuellement avec acide clavulanique pour les patients âgés et/ou atteints de comorbidités), mais la bithérapie (céphalosporine de troisième génération/macrolide) pour les cas sévères. « Il s’agit de traitements probabilistes : dès qu’une documentation microbiologique est obtenue, il faut ‘désescalader’ », précise le Dr Yacine Tandjaoui-Lambiotte, chef du service de pneumologie et infectiologie du CH de Saint-Denis (Seine-Saint-Denis). De même, la corticothérapie doit être réservée aux PAC sévères, chez lesquelles elle a été liée à une nette diminution de la mortalité lors de la récente étude française Cape COD (2). En revanche, elle n’est pas recommandée, hors situation le justifiant tels que des bronchospasmes, dans les PAC suivis en ambulatoire ou les cas hospitalisés modérés.