Accouchement : quelles tendances obstétricales en 2025 ?

Déclenchement : les enseignements de l’essai américain Arrive

Les indications médicales communément admises du déclenchement artificiel du travail sont le dépassement de terme à 41 SA, la rupture prématurée de la poche des eaux et l’hypertension artérielle. Alors que son taux était stabilisé aux alentours de 22 %, il est monté à 26 % en 2021.

Quelles raisons peut-on invoquer ? L’essai clinique américain, intitulé Arrive, publié en 2018, a eu un fort retentissement. Il s’agit d’une étude prospective de plus de 6 000 pa­tientes, incluant des patientes à bas risque que l’on déclenchait systématiquement à 39 SA. Arrive a montré que le déclenchement entraînait un léger bénéfice (non significa­tif) sur la morbidité néonatale et surtout une légère réduction du risque de césarienne par rapport à un travail spontané. Cela a beau­coup bousculé les pratiques car jusqu’à pré­sent, en France, on était plutôt très réticent au déclenchement dit de convenance.

Aux États-Unis, la pratique intervention­niste a bondi de 10 % à la suite de l’essai, soupçonnée même d’être à l’origine d’un accroissement de la prématurité. Qu’en est-il en France ? De nouvelles études ont été mises en place afin d’analyser un éven­tuel effet d’Arrive sur les ENP 2021. Mais il semble que ce sont plutôt les études récentes et rassurantes sur le déclenchement pour siège, hypertension ou macrosomie qui ont contribué à l’augmentation du taux national.

L’étude French Arrive, calquée sur l’es­sai randomisé américain, a été lancée en mars 2021 par le Pr Loïc Sentilhes et le Dr Hugo Madar, obstétriciens au CHU de Bordeaux, afin de s’assurer de l’innocuité d’un déclenchement avancé chez des pa­tientes françaises présentant d’autres ca­ractéristiques que les patientes américaines (moins d’HTA et d’obésité notamment). Deux groupes de femmes, sans critère de grossesse pathologique, seront évalués : le groupe des femmes dont le travail sera déclenché entre 39 SA et 39 SA et 4 jours et celui des femmes pour qui la prise en charge restera habituelle et identique aux recommandations françaises actuelles. Les modalités de déclenchement seront iden­tiques à celles utilisées habituellement chez les patientes nécessitant un déclenchement pour raison médicale. Au total, il est prévu que 4 200 femmes participent à cette étude sur une trentaine de maternités en France. Censé, dans un premier temps, se terminer avant la fin de l’année, l’essai se poursuivra jusqu’en 2027, du fait de difficultés de re­crutement de parturientes françaises.

Une diminution drastique du taux d’épisiotomies

À l’inverse, le taux d’épisiotomies, déjà en phase décroissante depuis plusieurs décennies, a présenté une baisse marquée dans la dernière ENP, passant de 20,1 % en 2016 à 8,3 % en 2021. Cette évolution fait suite à un consensus international, et à une recommandation du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) publiée en 2018 selon laquelle « la pratique d’une épisiotomie n’est pas recommandée pour réduire le risque de lésions obstétricales du sphincter anal au cours d’un accouchement normal » (grade A). Cette préconisation, reprise par la Haute Autorité de santé, est en accord avec la loi relative aux droits des malades imposant au personnel soignant d’informer les patients avant la pratique de tout acte médical, quand on sait que dans 85 % des cas, le consentement n’était pas demandé.

Cependant, on observe une corrélation négative entre diminution de l’épisiotomie et augmentation des lésions obstétricales du sphincter anal de 3^e et 4^e degré, dans deux cas de figure en particulier : les accouchements par spatule et par forceps chez les nullipares.

Ces résultats indiquent que la politique restrictive de l’épisiotomie est globalement sécuritaire, mais des ajustements pourraient être nécessaires pour certains accouchements instrumentaux.

L’enjeu actuel réside dans la personnalisation des pratiques, pour trouver le juste équilibre entre sécurité maternelle et pertinence des soins. Y parviendra-t-on ? Réponse à la lecture des prochaines ENP… en 2027.