Réguler l'accès aux urgences : solution ou régression ? Deux médecins confrontent leur point de vue

 

Face au spectre du retour des gardes obligatoires, le président du syndicat MG France s'est positionné en faveur de la régulation de l'accès aux urgences. Pour le généraliste, "il s'agit d'appliquer aux urgences ce qu'on l'on fait pour toute autre demande médicale". 

 

Egora.fr : MG France a appelé le 31 mai dans un communiqué à "réguler l'entrée aux urgences". En quoi est-ce la solution? Quel dispositif imaginez-vous ?  

Dr Jacques Battistoni : Quand vous voulez consulter un médecin, il est très rare que vous vous présentiez directement au cabinet. En général, vous prenez soit sur une plateforme en ligne, soit par téléphone. Et en fonction du degré d'urgence de votre demande, vous allez avoir un rendez-vous plus ou moins rapidement. A l'hôpital, ce n'est pas le cas. Vous y allez et vous attendez qu'on puisse vous prendre et personne ne vous dit que non, votre demande ne le nécessite pas ou pourrait être traitée ailleurs. A l'exception de quelques endroits, où les infirmières font une orientation à l'entrée des urgences. Mais à notre avis, il faut aller plus loin. Il faut un vrai mode d'emploi des urgences. 

La solution immédiate, qui est celle mise en place dans quelques centres hospitaliers et dans d'autres pays, c'est d'appeler d'abord le centre 15, qui décide si votre état de santé requiert une consultation rapide dans l'enceinte des urgences ou si cela peut attendre le lendemain, le surlendemain avec votre médecin traitant. Il s'agit donc d'appliquer aux urgences ce qu'on l'on fait pour toute autre demande médicale. Cela participe du bon sens. 

La question de fond, c'est : est-ce que l'hôpital va accepter de rentrer dans une règle commune ? Est-ce qu'on accepte l'idée d'une vraie régulation du système de santé? Jusqu'à maintenant, l'hôpital et les services d'urgence n'ont jamais voulu être régulés, c'est ce qui fait que la fréquentation des SAU a doublé en 20 ans. Cette augmentation ne se justifie pas totalement par l'augmentation de la population ou par les déserts médicaux. C'est une forme de non régulation. Pendant longtemps le passage aux urgences a été une porte d'entrée de l'hôpital et une manière d'assurer une certaine rémunération. 

 

Y a-t-il aujourd'hui une alternative aux urgences sachant qu'un nombre croissant de patients s'y rendent en dernier recours, faute d'avoir pu accéder à un médecin en ville ? 

La régulation médicale, cela va du conseil à l'orientation voire cela peut être une forme de téléconseil qui réponde en partie à la demande du patient, et cela peut aller jusqu'à la prise de rendez-vous dans le cadre du SAS. 

Au-delà de la régulation de la demande de soins, c'est la régulation du système qui est en jeu. Une des causes de la dérive du système et de l'augmentation de la fréquentation des urgences, c'est l'absence de mode d'emploi du système de santé. La régulation y participe. De la même façon que l'éducation des patients que l'on fait dans nos cabinets participe à diminuer la demande de soins non programmés. On apprend aux gens ce qui est grave, ce qui ne l'est pas, ce qui nécessite un avis rapide, ce qui peut attendre, ce qui peut se soigner soi-même… Que par exemple, ce n'est pas la peine de consulter le 1^er ou le 2^ème jour d'une rhinopharyngite. Il faut sans doute aller plus loin. 

Il n'y a aucune raison pour que l'hôpital et les urgences en général échappent à ce concept de régulation. Il faut mettre des règles de bon usage du système de santé, valables pour l'hôpital comme pour la médecine de ville. 

 

Dans un système régulé, le généraliste pourra-t-il encore envoyer son patient aux urgences ? 

La régulation peut être faite par le médecin du centre 15 comme par le généraliste. A partir du moment où un médecin généraliste confie un patient aux urgences c'est qu'il estime qu'il en a besoin. Il fait office de porte d'entrée dans le système.  

 

 

Quelles sont les conditions sine qua non pour que les SAS jouent pleinement leur rôle dans cette régulation des soins non programmés ?  

La première chose, c'est que les professionnels de santé eux-mêmes s'organisent pour déployer la régulation et l'effection nécessaires pour que le SAS fonctionne. Les médecins ne doivent pas être des effecteurs du Samu mais...

les maîtres d'œuvre de leur propre système. Les soins non programmés relèvent de la médecine de ville et non de l'urgence médicale. C'est aux professionnels dont c'est la charge de s'en occuper c'est-à-dire à l'origine de l'organisation, de la régulation médicale, des tableaux, de l'embauche éventuelle d'opérateurs de soins non programmés. 

Nous demandons également des tarifs adaptés et incitatifs pour la régulation, centrale pour le dispositif, au minimum 100 euros de l'heure sur le mode conventionnel. Il faut aussi plus de lisibilité sur la rémunération de l'effection proposée dans le cadre de l'avenant 9. On a accepté de signer en se disant qu'on allait regarder dans le cadre d'une expérimentation si ça allait fonctionner, alors que ne correspondait pas à ce qui était proposé par les syndicats. La plupart des expérimentations montrent bien aujourd'hui qu'il y a un défaut de visibilité et il faut en tirer les leçons. Ce sera sans doute une des conclusions de la mission Braun, avec qui j'ai eu l'occasion d'en parler à plusieurs reprises. MG France demande pour le généraliste sollicité par la régulation du SAS la possibilité de coter la majoration correspondant urgences (MCU) de 15 euros. 

 

Si malgré tout, le Président ou le Gouvernement annonce début juillet le rétablissement de l'obligation de garde et/ou le recours aux réquisitions pour passer l'été, que fera MG France ?  

Nous verrons en fonction des situations sur le terrain. Nous viendrons évidemment en soutien de professionnels réquisitionnés. Il est clair que nous sommes très opposés à cela. Nous attirerons l'attention des pouvoirs publics sur le risque qu'ils prennent : que des médecins arrêtent d'exercer ou déplaquent pour être salariés. Le bénéfice serait à peu près nul puisque la PDSa fonctionne sur 96% du territoire. Ce qui pose problème, c'est la continuité des soins en journée, avec des médecins qui ne sont plus assez nombreux. Le principal effet de cette mesure sera d'aggraver encore la situation. 

 

 

Si nombre de ses confrères urgentistes, comme le Pr Philippe Juvin ou le Dr Thomas Mesnier, plaident pour la régulation de l'accès aux urgences, le président de l'Association des médecins urgentistes de France juge cette solution "infaisable" et délétère. 

 

Egora.fr : De plus en plus de médecins et d'urgentistes, y compris au sein de la mission flash, se prononcent en faveur de la régulation de l'accès aux urgences par le 15. Vous vous y opposez : pour quelles raisons?  

Dr Patrick Pelloux : Premièrement, c'est infaisable ! Actuellement, nous avons un peu moins de 30 millions d'appels au Samu – et on a un mal fou à les réguler. Il y a 24 millions de passages aux urgences. Ce qui veut dire que mathématiquement, on doublerait le nombre d'appels au Samu. Donc, pour avoir une réponse rapide, il faudrait doubler le nombre de personnels sur les plateformes de régulation. C'est impossible. Impossible !  

Deuxièmement, il va falloir expliquer aux Français que quand ils se brûlent chez eux, qu'ils se font une entorse au sport, qu'ils ont un accident de vélo, ou mal au ventre depuis dix jours, il faut appeler le Samu. Ipso facto, une contractualité va se créer. On va leur dire : "Là, vous pouvez aller voir un médecin généraliste." Ils vont répondre : "Le médecin généraliste, j'en n'ai pas et dans la région, il n'y en a plus." Alors on va leur dire d'aller au centre de santé : mais le samedi, il est fermé… Donc on les enverra aux urgences, où comme ils ont appelé, ils s'attendront à passer de suite. Mais ils feront la queue, comme tout le monde ! 

 

J'allais justement vous demander quelles étaient les solutions alternatives aux urgences pour le régulateur… 

Mais il n'y en a pas! Un article de Sud Ouest évoque le cas d'un homme qui a dû attendre 24 heures pour qu'un médecin vienne faire le certificat de décès de son épouse. Mais c'est tous les jours ! L'autre jour, c'était 48 heures avec le macchabée à domicile. Un autre jour, une vieille dame est restée 12 heures avec son mari décédé dans le lit, elle nous a rappelés en pleurs : j'ai envoyé une UMH* par humanité.  

Ce que Braun est en train de faire, c'est impensable ! Et c'est vraiment prendre les gens pour des cons : les gens ne viennent jamais...

aux urgences par confort ! Là où je rejoins Braun, c'est qu'il y a une désorganisation totale, que chacun fait ce qu'il veut dans son coin. Il n'y aucune coordination car l'Ordre des médecins ne veut plus s'en occuper et que les ARS se contentent de donner des centaines de milliers d'euros à des projets qui vont tout sauver mais ne sauvent rien du tout. 

Les Ehpad, c'est pareil. On dit qu'il faut que les Ehpad téléphonent au Samu. Impossible : on n'a pas d'accès aux dossiers ! Peut-être dans 10 ou 15 ans… 

 

Les SAS sont censés prendre le relais des soins non programmés en ville… 

Mais les libéraux au SAS, qu'est-ce qu'ils font ? Je le vois au Samu de Paris. C'est simple : douleur thoracique, douleur abdominale, personnes âgées... Faut les examiner ! Personne ne prend de risque. Tous les médecins ont la trouille du procès. Les premiers procès sont en train d'arriver avec la télémédecine. Les médecins ont un devoir de moyens. Or la téléconsultation n'a pas mis tout à disposition pour examiner le malade. 

Le SAS, ça ne marchera pas. Les médecins ne font plus de visites à domicile. Rouler à Paris, c'est impossible. Ils ont compris les mecs : en une heure, les médecins peuvent faire 4 téléconsultations, alors que pour faire une visite au même tarif, il leur faut 1h30 et deux PV. Pareil à la campagne : ils ne vont pas faire 20 km pour 35 euros. Alors, les syndicats de médecins libéraux disent qu'il faut augmenter la visite à domicile et ils ont raison. Mais nous hospitaliers, dès qu'on demande une augmentation des gardes, c'est refusé. Le Ségur de la santé a oublié toute la permanence des soins. Il faut aussi doubler l'indemnité de garde de nuit des internes et des étudiants en médecine pour leur donner envie de continuer de travailler la nuit et les week-ends. Alors oui ça coûte cher, mais la déliquescence des urgences en France nous coûtera encore plus cher : ça nous coûtera notre humanisme et notre civilisation. 

 

Il semble toutefois que la régulation de l'accès aux urgences la nuit fonctionne pour l'hôpital Pellegrin de Bordeaux… 

Mais les gens gueulent ! Ils arrivent et ne voient pas de médecin, mais un secouriste. Alors ils partent dans la clinique à côté. Idem à Orléans. Les consortiums sont en train d'ouvrir des services d'urgence, où ils sélectionnent les malades. Samu-Urgences de France et la Société française de médecine d'urgence considèrent qu'il y a trop de services d'urgences et qu'il va falloir en fermer… C'est incroyable cette dégradation du système de soins que l'on constate ! On va ne pas dans le mur… on y est déjà ! Je le vois avec le nombre d'interventions amicales que l'on me demande, y compris de la part de vos confrères journalistes… 

Alors ils vont se gargariser sur la régulation de l'accès aux urgences, mais c'est mathématique, quand vous doublez le nombre d'appels, il faut doubler le nombre de régulateurs. C'est épuisant comme métier ! 

L'argument "ça marche au Danemark" ne tient pas : c'est un tout petit pays qui est richissime et n'a aucun déficit, ils peuvent jouer à ça. En France, c'est impensable. Ils sont en train de dégoûter tout le métier… 

 

 

 

 

Que pensez-vous de la proposition de Thomas Mesnier de développer des Smur paramédicaux, sans médecin?  

C'est un scandale sans nom ! C'est incroyable, alors que pendant des années des personnalités comme Pierre Carli et François Braun ont défendu la médicalisation hospitalière à la française - je me souviens des débats sur la médicalisation de Lady Di - on considère la possibilité d'enlever les médecins des Smur. Des infirmières seront formées deux ans et feront tout par protocoles… C'est la mort des Smur. Il y a une dégradation de l'accès aux soins : les plus pauvres verront des infirmiers, des secouristes ou auront recours à la télémédecine, tandis que les riches verront les médecins. 

Quand un médecin libéral est face à un malade chez qui il suspecte un infarctus, il demande un Smur. Si on lui dit "je vous envoie des secouristes" ou des IPA, il ne veut pas !  

 

Que préconisez-vous ? 

D'abord, qu'ils ne fassent pas ça ! Ensuite, qu'on arrive enfin à travailler correctement avec les sapeurs-pompiers et qu'on ré-oblige l'ensemble des médecins à assurer leur permanence des soins. Et pas que les généralistes, mais aussi les médecins des cliniques, des Ehpad ou des ARS. Ce n'est pas normal que dans les Ehpad, il n'y ait pas un médecin qui soit joignable H24. Les gens paient des milliers d'euros pour des maisons de retraite médicalisées et il n'y a pas de permanence des soins organisée ! Il y a des tas de dispositifs à faire fonctionner plutôt que de tout casser. 

Moi, la fin des médecins dans les Smur, ça me met dans une rage… Quand vous entendez que l'infarctus c'est facile, que c'est un ECG interprété par l'intelligence artificielle et qu'on donne 3 médicaments avant d'envoyer à la coronographie, on vide notre métier… Il y a encore 20 ans, il fallait un cardiologue pour interpréter un ECG ! Ils sont en train de casser 20 ans de progrès sur la médecine d'urgence. Un urgentiste, ce n'est pas seulement un médecin qui va s'occuper des urgences graves. D'ailleurs, il faut savoir que dans beaucoup d'hôpitaux, l'urgentiste ne s'occupe pas de la salle de déchocage, c'est le réanimateur ou l'anesthésiste. Les urgentistes en seraient réduits au triage…  

 

Vous envisagez de lancer un mouvement de grève avant l'été? 

On y réfléchit sérieusement. Je dois concerter les autres organisations syndicales pour lancer ça. 

 

*Unité médico-hospitalière.