ESH 2019 : Des recommandations et études européennes pour améliorer le contrôle tensionnel

Le congrès européen sur l’HTA a insisté sur l’importance d’obtenir une réduction de la pression artérielle, de préférence autour de 130/80 mm Hg. D’autres études analysent les conséquences de comorbidités comme le diabète sur l’HTA, ou testent des dispositifs comme l’électrostimulation. Les nombreux hypertensiologues présents lors du 29^e congrès de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH), qui a eu lieu du 21 au 14 juin 2019 à Milan, sont largement revenus sur les cibles tensionnelles, définies en 2018 dans les recommandations communes de prise en charge de l’HTA de l’ESH et de la Société européenne de cardiologie (ESC). Ces cibles, plus exigeantes qu’auparavant mais moins strictes qu’aux États-Unis, sont pour la plupart des hypertendus de 130/80 mm Hg à la condition que le traitement antihypertenseur soit bien toléré (au minimum 140/90 mm Hg sans aller en dessous de 120 mm Hg). Le traitement médicamenteux est proposé dès le stade 1 de l’HTA et même en cas de pression normale haute (130-139 mm et/ou 85-89 mm Hg) avec maladie cardiovasculaire associée, et il est désormais préconisé d’utiliser une bithérapie fixe d’emblée pour être plus efficace, sauf chez certaines catégories de patients comme ceux âgés et fragiles, ceux avec une HTA de stade 1 et une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 150 mm Hg. Le traitement sera individualisé en fonction du risque cardiovasculaire global, des comorbidités, et de l’âge, même si la tendance est aujourd’hui de traiter les sujets de plus de 65 ans; voire de plus de 80 ans; comme les autres adultes dès lors qu’ils sont en bonne forme et supportent bien le traitement. La place de l’automesure au domicile et de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa) a aussi été renforcée pour le diagnostic (repérage d’un effet "blouse blanche" ou d’une HTA masquée) ou pour vérifier l’efficacité du traitement anti-hypertenseur. Des travaux cliniques ont aussi été présentés lors de cette manifestation scientifique. Une étude de cohorte, entreprise chez 50 393 patients hypertendus sans diabète ou pathologie cardiovasculaire suivis en soins primaires durant 5 à 13 ans, a confirmé grâce à l’utilisation d’un dispositif électronique de mesure l’importance de bien contrôler en permanence les chiffres tensionnels (F. Wallentin et coll. Institut Karolinska, Stockholm). Le temps dans la cible thérapeutique pour la PA systolique était, de fait, davantage associé à la mortalité cardiovasculaire que les mesures répétées de celle-ci (9 % de mortalité chez les femmes et 11 % chez les hommes pour un temps dans la cible compris entre 76 et 100 % et une PAS inférieure à 140 mm Hg, contre respectivement 23 % et 22 % pour un temps dans la cible inférieur à 25 %).  Cette étude suédoise a, par ailleurs, corroboré l’existence d’une courbe en U pour la mortalité, la PAS étant optimale entre 121 et 140 mm Hg.   Détecter les lésions organiques infracliniques L’étude multicentrique longitudinale espagnole Iberican, ayant recruté 7 121 patients en soins primaires, a mis en évidence l’importance des atteintes d’organe cible infracliniques chez les patients diabétiques (20,1 % de l’effectif) (A.A. Romero Secin, Sespa, Asturias, Espagne). Presque la moitié de ces diabétiques (48 %) présentaient, en effet, de telles altérations, à type notamment de microalbuminurie ou, chez les plus âgés, d’augmentation de la pression pulsée. Une étude comparative malaisienne (A.B. Radzi, Université de Sungai Buloh), menée chez 78 patients suggère que le dosage de la troponine hautement sensible pourrait repérer de premiers signes de cardiopathie ischémique encore infraclinique chez des patients avec une atteinte rénale débutante. Ce qui pourrait être intéressant chez les diabétiques hypertendus.   Impact de la pression sociale Les liens entre pression sociale et pression artérielle ont souvent été évoqués. Effectivement, de fortes exigences professionnelles et l’exposition à des stress psychosociaux, évalués grâce au questionnaire de Karasek, s’associent dans les deux sexes à un plus mauvais contrôle tensionnel (+ 1,64 chez les hommes et + 1,70 chez les femmes pour le tertile le plus élevé), vient de conclure une étude canadienne avec mesure ambulatoire de la PA entreprise en milieu de travail chez 473 "cols blancs" hypertendus (X. Trudel et coll., Université Laval, Québec). Ces auteurs conseillent de prendre en compte ce paramètre social pour améliorer le niveau de contrôle tensionnel dans la population. Les dispositifs médicaux ne sont pas encore recommandés par l’ESH et l’ESC pour la prise en charge de l’HTA. Une équipe russe propose au vu de deux études contrôlées contre dispositif fictif, menées sur respectivement 77 et 28 patients non contrôlés sous médicaments anti-hypertenseurs, de s’intéresser à l’électrostimulation transcutanée (K. Malakhov, Ekaterinburg). Dans ces études pilotes, cette technique a eu une efficacité dépassant 80 %, indiquent-ils, avec une baisse de la PAS (15,1 mm Hg, p < 0,05) et de la PAD (6,0 mm Hg, p autour de 0,06) se maintenant 14 jours, et de plus apparemment sans effets indésirables. Ces premières données positives devront cependant être vérifiées, admettent-ils.