Pourquoi la Société francophone du diabète s'oppose à la HAS sur la place des inhibiteurs de SGLT2

  La Société francophone du diabète (SFD) et la Haute Autorité de santé sont en total désaccord sur l’intérêt des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ou gliflozines. Comme elle le rappelle dans une prise de position récente, la SFD estime que le rapport bénéfices-risques de ces médicaments est « hautement favorable », et qu’au vu de la fréquence des effets indésirables rapportés « priver les diabétiques de type 2 de cette classe thérapeutique est une réelle perte de chance » (1). La SFD souligne que ces médicaments, qui sont commercialisés dans plus de 80 pays à ce jour (mais non en France), « ont des effets protecteurs incontestables au niveau cardiovasculaire et rénal, reproduits de façon très constante, à la fois dans les essais cliniques contrôlés versus placebo et dans les études d’observation versus comparateurs actifs ».

La SFD signale aussi que les recommandations 2018 de l’ADA (American Diabetes Association) et de l’EASD (European Association for the Study of Diabetes), conseillent (lorsque le débit de filtration glomérulaire le permet) l’administration de cette classe thérapeutique, après la metformine, chez les diabétiques de type 2, avec une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale prédominante (2). Les 3 études de sécurité cardiovasculaire Empa-Reg Outcome (empagliflozine), Canvas (canagliflozine), et Declare-Timi 58 (dapagliflozine) ont, en effet, mis en évidence une baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (de 30 à 40 %) et une réduction des événements rénaux (d’environ 40 %) avec ces médicaments.   Un désaccord sur la tolérance Dans un avis du 27 février 2019 concernant l’empagliflozine, la Commission de la transparence de la HAS a émis au contraire un avis défavorable à un remboursement de ce médicament, considérant « qu’il y a une perte de chances potentielle pour les patients de recevoir l’empagliflozine en lieu et place des alternatives disponibles » et que « ce médicament n’a plus de place dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2 » (3). La commission rappelle « l’existence d’un surrisque d’acidocétose en comparaison d’analogues du GLP-1 », ainsi que « celle de nouvelles données de tolérance issus de registres suédois et danois qui font état d’un signal d’amputation des membres inférieurs chez les patients exposés aux gliflozines ». Elle mentionne, en outre, son souhait de réévaluer le service médical rendu de la dapagliflozine et de la canagliflozine. Pour le Pr Patrice Darmon, diabétologue à l’hôpital de la Conception à Marseille et premier signataire de la prise de position de la SFD, les infections génitales (x 3 à 6), généralement bénignes, « sont au vu des études la seule manifestation secondaire fréquente des gliflozines ». Même si leur probabilité de survenue est doublée, « les acitocétoses, qui sont un peu particulières car s’accompagnant de peu ou pas d’hyperglycémie, restent rares ». Quant au risque d’amputations distales des membres inférieurs, certaines études ont effectivement suggéré qu’il serait doublé, « mais les données sont discordantes et on ne sait s’il s’agit d’un effet propre à une molécule, la canagliflozine, ou d’un effet classe ». « En août 2018, la Food and Drug Administration a aussi mis en garde contre un possible risque accru de fasciite nécrosante du périnée, sous gliflozine, suite à 12 cas », a signalé ce diabétologue. « Cependant, cet effet exceptionnel reste à étayer ». Malgré tout, la SFD préconise « la poursuite d’une pharmacovigilance attentive dans des études post-marketing au long cours ».