La varénicline à l’honneur dans les nouvelles recommandations américaines

Les experts américains de l’ATS émettent 5 recommandations fortes :

• utiliser la varénicline plutôt que le bupropion,
• préférer ce médicament aux patchs nicotiniques,
• privilégier aussi la varénicline au patch nicotinique chez les fumeurs adultes avec une comorbidité psychiatrique (trouble anxieux, dépression, maladie bipolaire, schizophrénie) même si les experts reconnaissent le prix supérieur de cette thérapeutique,
• initier un traitement par varéniciline même si le fumeur ne souhaite pas arrêter de fumer, l’idée étant d’augmenter les chances de succès, notamment chez des patients avec une maladie respiratoire (BPCO...). Pour autant, les spécialistes américains admettent que cette efficacité est encore insuffisamment évaluée.
• prescrire et contrôler le traitement pour une durée de plus de 12 semaines (l’analyse de 8 essais ayant montré que le taux d’abstinence à 1 an est accru de 22 % en moyenne par rapport à une durée de traitement de 8 à 12 semaines).

Les deux autres recommandations conditionnelles sont d’associer un patch à la nicotine à la varénicline plutôt que d’administrer la varénicline seule et d’utiliser ce traitement plutôt que les cigarettes électroniques.

Les experts américains soulignent qu’après analyse de plus d’une dizaine d’essais cliniques randomisés, la varénicline a permis d’obtenir un taux d’abstinence supérieur de 20 % à 6 mois en comparaison des patchs nicotiniques avec 7 % de rechutes en moins s à l’arrêt et 28 % d’effets indésirables en moins. Avec la varénicline, le taux d’abstinence à 6 mois était aussi augmenté... de 30 % par rapport au bupropion et le risque d’effet indésirables diminué de 19 % (7 essais comparatifs pris en compte). L’association varénicline-patch augmente de 36 % le taux d’abstinence à 6 mois mais au prix d’un risque d’effets indésirables peut-être légèrement accru (+ 6 %), d’où une recommandation conditionnelle. Chez les patients avec une comorbidité psychatrique (qui sont souvent fortement dépendants du tabac), 2 essais randomisés ayant inclus 2194 sujets suggèrent que la varénicline fait aussi mieux que les patchs nicotiniques en termes de taux d’abstinence à 6 mois (+ 31 %) avec un nombre d’effets indésirables comparable ou même un peu inférieur (-5 %). Ces recommandations sont en contradiction avec celles françaises de la Haute autorité de santé, qui datent de 2014 (2), lesquels préconisent les substituts nicotiniques en première intention pour une durée minimale de 3 mois, puis en cas d’échec la varénicline et le bupropion, admet le Dr Ivan Berlin, pharmacologue et spécialiste du sevrage tabagique (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris).  

  1) Leone Frank T, et al. Initiating pharmacologic treatment in tobacco-dependent adults. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jul 15 ; 202(2) : e5-e31. Article en accès libre. 2) Haute autorité de santé. Recommandation de bonne pratique. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Mise à jour Octobre 2014.