Ségur de la santé : le détail des mesures qui vont bousculer votre exercice

  8.2 milliards pour revaloriser les métiers de l'hôpital Comme annoncé la semaine dernière, les personnels paramédicaux et non médicaux bénéficieront d'une enveloppe de revalorisation annuelle de 7.6 milliards d'euros correspondant à une hausse de salaire "socle" de 183 euros net mensuels (en deux temps), à une révision des grilles de salaires (gain de 35 euros en moyenne) et à 15 000 recrutements. Les 450 millions d'euros dévolus aux praticiens hospitaliers afin de "renforcer l'attractivité de l'hôpital public" serviront à réhausser l'indemnité d'engagement de service public à hauteur de 1010 euros pour tous les praticiens, et à réviser les grilles avec la fusion des trois premiers échelons et la création de trois échelons en fin de carrière.

Enfin, 200 millions d'euros seront dédiés aux étudiants : les internes toucheront enfin le Smic horaire (soit une augmentation brute mensuelle de 115 à 163 euros selon les années) et verront leurs indemnités de garde réhaussées, tandis que les indemnités de stage des externes seront augmentées.   "Mettre fin au mercenariat de l'intérim médical" "Reconnaître pleinement le choix du service public, l’engagement en faveur du service public, c’est aussi être cohérent et ne plus accepter de rémunérer au-delà du raisonnable, voire au-delà de l’entendement, des personnels extérieurs", a lancé Olivier Véran lors des conclusions du Ségur, mardi 21 juillet. Auteur d'un rapport choc sur la question lorsqu'il était député, en 2013, le ministre de la Santé entend poursuivre sa lutte contre les "abus" de l'intérim médical, qualifié de "mercenariat". Le rapport cite ainsi l'exemple d'un anesthésiste réclamant 2500 euros nets pour 24 heures de garde. "La loi a beau interdire que je paye autant pour un médecin, je n’ai pas d’autre choix, sauf à fermer mon bloc", a déploré un directeur d'hôpital durant la phase de concertation du Ségur. Pour faire respecter les plafonds de rémunération fixés depuis le début de l'année 2018, Olivier Véran dégaine l'artillerie lourde : les contrats non réglementaires seront bloqués par les comptables publics. "Plus aucun versement ne sera autorisé au-delà du plafond réglementaire", a assuré le ministre. Les ARS auront également la possibilité de "dénoncer devant le tribunal administratif" ces contrats irréguliers. La mesure sera intégrée au projet de loi de finance de la Sécurité sociale pour 2021.

Reste à savoir si les 450 millions d'euros annuels mis sur la table pour revaloriser les praticiens hospitaliers suffiront à combler les postes vacants et si ces nouvelles limitations de l'intérim n'entraineront pas une fuite vers le privé   19 milliards d'investissements pour l'Hôpital (et un peu pour la Ville) Outre la reprise de la dette hospitalière à hauteur de 13 milliards d'euros, six milliards d'euros vont être débloqués sur cinq ans pour l'investissement dans le système de santé. Cet argent servira à renouveler le matériel, à améliorer les bâtiments, ou encore à développer le numérique. Dans le détail, 2,1 milliards d'euros seront consacrés aux Ehpad et autres établissements médico-sociaux, 2,5 milliards à des "projets hospitaliers prioritaires" et pour les "investissements ville-hôpital", et 1,4 milliard au "rattrapage du retard sur le numérique en santé".   Réduire la part de la T2A Un coup d'accélérateur va être donné à la réforme du financement de l'Hôpital, avec pour objectif de réduire la part de la tarification à l'activité (T2A), jugée perverse, et de mieux prendre en compte la qualité des soins. Prévu dans le prochain PLFSS, un modèle mixte de financement des activités hospitalières sera expérimenté dans les établissements qui le souhaitent, avec une "dotation populationnelle", fondée sur les besoins de santé des populations du territoire. Les réformes du financement des urgences, de la psychiatrie, des SSR et des hôpitaux seront conduites en 2021. Le financement des soins critiques sera abordé en 2022, tout comme la forfaitisation en maternité et pour les pathologies chroniques.   Révision du temps de travail à l'hôpital Le principe des 35 heures hebdomadaires n'est pas remis en cause, mais les règles vont être assouplies, via des "dispositifs d'annualisation du temps de travail". Dans ce cadre, les établissements pourront moduler la durée de travail hebdomadaire, avec un minimum de 32 heures et un maximum de 40 heures, s'ils respectent les 1.607 heures annuelles. Cette mesure, destinée à limiter le recours à l'intérim, devra être validée par des "accords" avec les syndicats dans les établissements concernés, puis entérinée par des avenants aux contrats de travail.   Augmentation du nombre de paramédicaux formés Quelques 2000 places supplémentaires seront ouvertes dès la rentrée 2020 en Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) et le nombre d'entrées en formation d'aides-soignantes sera doublé d'ici 2025.   Création de 250 postes d'enseignants universitaires Ces postes de titulaires et d'associés, qui seront créés dans les cinq prochaines années, seront ouverts aux praticiens exerçant en ville comme à l'hôpital.   Une infirmière de pratique avancée "généraliste" Créé par la loi de santé de 2016, le métier d'infirmière de pratique avancée (IPA) était jusqu'ici restreint à la prise en charge de pathologie chronique en soins primaires, des maladies rénales, aux champs de l'oncologie et de la psychiatrie. Une IPA urgences avait été également annoncée en réponse à la crise des SAU. Le Gouvernement veut aller plus loin et "renforcer le rôle de premier recours des infirmières en pratique avancée, en permettant aux patients de les consulter directement et en élargissant leur périmètre d’action". En clair, ces "IPA généralistes de premiers recours" devraient pouvoir bénéficier de davantage d'autonomie par rapport au médecin que prévu.

L'accès à la formation et au métier sera simplifié afin d'atteindre 3000 IPA en exercice en 2022 et 5000 en 2024. Une concertation sera ouverte à l'automne sur le sujet. Par ailleurs, une mission de réflexion sera lancée sur la création d'une "nouvelle profession médicale intermédiaire en milieu hospitalier"   Favoriser l'exercice mixte Plébiscité par les jeunes professionnels, l'exercice mixte sera encouragé au travers de la prime d'exercice territoriale pour les praticiens hospitaliers exerçant en ambulatoire dans les zones sous-dense et par le recrutement de libéraux "en qualité de fonctionnaires à temps non complet" pour les métiers hospitaliers en tension tels que les kinés ou les orthophonistes.   A l'hôpital, 4000 lits rouverts "à la demande" Quelque 50 millions d'euros par an vont être débloqués pour financer l'ouverture ou la réouverture de 4.000 lits "à la demande" dans les hôpitaux. "Il faut prévoir l’ouverture ou la réouverture de lits dans les structures de médecine en fonction des besoins, besoins qui évoluent selon les pics saisonniers par exemple ou selon des pics exceptionnels d’activité", a souligné Olivier Véran.   Etendre la Rosp à de nouvelles spécialités médicales Le Ségur préconise de renforcer la qualité et la pertinence des soins, avec le développement de la rémunération sur objectif de santé public (Rosp) pour médecins spécialistes. Aujourd'hui, seuls les médecins traitants de l'enfant et de l'adulte, ainsi que les cardiologues, gastro-entérologues et endocrinologues peuvent en bénéficier. La liste des spécialités médicales éligibles sera donc élargie. Par ailleurs, des dispositifs d’intéressement collectif à la qualité des soins seront développés. Ces mesures devront faire l'objet d'une négociation conventionnelle.   Renforcer le rôle des services à l'hôpital 

Le Ségur de la santé entend doter les services de capacités de décision en leur donnant plus de marges de manœuvre et de responsabilité. Les pôles délègueraient des tâches aux services comme la gestion des ressources humaines ou les choix d’investissements courants...  Il est également proposé de rendre plus participatif le cadre de nomination du chef de service en systématisant les appels à candidatures. 

Remédicaliser la gouvernance de l'Hôpital 

Les médecins demandaient à être partie prenante de la direction de l'hôpital. Cela sera désormais possible. "Les excès de la loi HPST seront corrigés", assure Olivier Véran. Les décisions relevant du domaine médical seront prises conjointement par le directeur général de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement (CME).  

Les missions des CME seront redéfinies en leur conférant un rôle clef dans l’élaboration du projet médical de l’établissement, en étendant le périmètre des décisions sur lesquelles elles sont consultées pour avis, et en leur donnant un rôle dans la nomination des chefs de service et de pôle et les relations ville-hôpital.   Le Ségur prévoit également de renforcer la présence des personnels paramédicaux et des représentants des usages dans la gouvernance.  

Développer la télésanté dans tous les territoires 

Estimées à 100 millions d'euros, ces mesures visent à accélérer le développement des téléconsultations en prolongeant le dispositif mis en place pendant la crise du Covid. "Nous continuerons à prendre en charge à 100 %les consultations en télémédecine, au moins le temps nécessaire à son développement", promet le ministre. Ainsi, il ne serait plus nécessaire de connaître au préalable le patient pour les téléconsultations, ce qui sortirait des principes actuels du parcours de soin coordonnés.  

La télé-expertise sera également développée en la rendant accessible à tous les patients.  

Une prise en charge conventionnelle des actes de télémédecine devra être possible pour les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes. 

  Développer l'exercice coordonné  Le Gouvernement souhaite atteindre l’objectif fixé en 2017 de doublement du nombre de maisons de santé pluri-professionnelles et de centres de santé d’ici 2022. Pour favoriser ce mouvement, il est préconisé de mettre en place un mécanisme de bonus financier pour soutenir les CPTS créées en 2020/2021 et celles qui s’engagent dans des missions de régulation / coordination en matière de soins non programmés.  

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Faciliter l’accès aux soins non programmés 

En partenariat avec le Samu et la Ville, le Gouvernement souhaite déployer une plateforme numérique pour faciliter l’accès à l’information en santé et aux soins non programmés. Elle devra être opérationnelle d'ici fin 2020. Des expérimentations sur des organisations mixtes ville-hôpital pour la prise en charge des appels des patients pour des besoins urgents ou non programmés seront lancées.  "Sur ces différents sujets, télésanté, exercice coordonné, accès aux soins non programmés, ainsi que sur le développement de la qualité et de la pertinence des soins pour les médecins spécialistes, nous ferons confiance au dialogue social", a assuré Olivier Véran, renvoyant à des négociations conventionnelles "dans les prochains mois"  

Faire évoluer les ARS  Le Gouvernement prévoit de développer la présence des ARS à l'échelon départemental, avec des conseils d'administration donnant davantage de place aux élus locaux. "Un maire, un conseiller départemental doit se sentir chez lui lorsqu’il franchit les portes d’une agence régionale de santé. Mettre les territoires aux commandes, ça n’est pas une expression dans un discours, c’est une organisation nouvelle, qui s’appuiera sur des conférences territoriales d’investissement en santé. C’est un vrai changement de paradigme et c’est un vrai un changement de dimension", a commenté Olivier Véran.