Visites, consultations complexes, spécialistes : ce que la Cnam vous propose

Alors que le Ségur de la santé a débouché sur l'octroi de 8 milliards d'euros pour l'hôpital, les attentes des médecins libéraux n'ont jamais été aussi fortes. Lors de la troisième séance de négociation qui s'est tenue ce mercredi 14 octobre, la Cnam a enfin dévoilé ses premières propositions de révision de la nomenclature, ainsi qu'un chiffrage des revendications des syndicats.   Maintien à domicile Conformément à la lettre de cadrage du ministre de la Santé Olivier Véran, l'accent est mis sur la prise en charge des patients en perte d'autonomie, à domicile ou en Ehpad. Objectif : inciter les médecins à faire davantage de visites (20% n'en font pas du tout). La Cnam a évalué le coût d'une revalorisation de 10 euros de la majoration de déplacement (soit V+ MD : 45 euros) pour les patients en ALD ou les personnes âgées - qui concentrent déjà les trois quarts des visites effectuées. Il est compris entre 68 millions d'euros, si seuls les patients de plus de 85 ans en ALD sont concernés, et 135 millions d'euros, si tous les patients en ALD sont inclus. Autre piste évoquée, l'extension du périmètre de la visite longue (VL, 60 euros + MD), mise en place par la convention de 2011, à de nouvelles catégories de patients : les patients de plus de 75 ans en sortie d'hospitalisation (coût : 25 millions d'euros), et les patients âgés pour "maintien à domicile" (82 millions pour les plus de 85 ans, 140 millions d'euros pour les plus de 75 ans)… mais toujours dans la limite de trois visites par an. Une restriction mal perçue par les syndicats. "C'est un problème de santé publique, pas un problème d'argent, lance le Dr Corinne Le Sauder, présidente de la FMF. Mais ces consultations coûtent de toute façon moins cher que les hospitalisations." "Notre cible est de valoriser l'ensemble des visites dès lors qu'elles s'adressent à des patients en perte d'autonomie qui ne peuvent se déplacer au cabinet", déclare le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. Quant au SML, il réclame une VL systématique pour les plus de 70 ans, ou pour les ALD, soulignant les économies réalisées sur les transports sanitaires.  Par ailleurs, si la VL est soumise à des restrictions, les médecins auront du mal à jongler avec les différents tarifs : "Il va falloir avoir une calculette dans la tête. Les patients ne comprendront pas pourquoi la dernière fois ils ont payé moins ou plus", souligne Corinne le Sauder. Pour MG France, la complexité du dispositif actuel explique sa sous-utilisation : seuls 30% des médecins facturent des visites longues. "Je pense qu'il y a un écart important entre l'observé et le possible pour les VL de patients atteints de maladies neurodégénératives, relève le président de MG France. Ce n'est pas toujours facile pour un médecin de savoir si on peut ou pas coter. A titre personnel, je suis sûr que je les sous-utilise. Ça oblige à tenir une comptabilité et à y penser sur le moment."   Handicap Alors que 3 personnes sur 4 en situation de handicap n'ont pas de médecin traitant, la Cnam émet des propositions afin de valoriser le temps nécessaire à ces prises en charge. Une consultation très complexe (60 euros) pourrait être mise en place pour l'entrée ou pour la sortie de patientèle (du pédiatre vers le MG ou d'un médecin prenant sa retraite vers le nouveau médecin traitant, par exemple), pour un coût annuel estimé à 11 millions d'euros. Elle serait également facturable en cas de remplissage du dossier MDPH, tâche particulièrement chronophage pour les généralistes. "Ce serait un réel progrès. Ça nous prend...

20 minutes si on est au taquet et 30 minutes si on veut faire les choses bien", commente Jacques Battistoni, qui souligne l'importance de cet acte, qui "déclenche" des aides durables pour les patients et des mesures de soutien pour les enfants. Une "consultation blanche" permettant de préparer le patient aux soins serait par ailleurs facturable au prix d'une consultation classique, jusqu'à deux fois par an (coût : 3.7 millions d'euros).   Outre-Mer La Cnam a chiffré à 15 millions d'euros une majoration de 5% des actes de CCAM pour les praticiens exerçant dans les départements et régions d'Outre-Mer (Mayotte compris).   Biosimilaires Afin d'encourager la prescription de médicaments biosimilaires, la Cnam veut négocier avec les médecins libéraux un dispositif d'intéressement aux économies. Cinq médicaments sont envisagés : étanercept, adalimumab, tériparatide, follitropine Alfa et énoxaparine. La Cnam propose de reverser annuellement aux médecins conventionnés adhérents au dispositif 20% des économies générées. Trop peu pour la FMF, qui réclame 50%. MG France déplore de son côté le fait que trois de ces médicaments sont réservés aux spécialistes de second recours, ce qui créée "une rente de situation".   Spécialistes Conformément au souhait du ministre, la Cnam a chiffré plusieurs propositions de revalorisation de trois spécialités essentiellement cliniques et notoirement mal rémunérées : la pédiatrie, la psychiatrie et la gynécologie. Pour les pédiatres, l'hypothèse est celle d'une revalorisation à hauteur de 1 euro des majorations NFP (0 à 2 ans, 5 euros), NFE (2 à 6 ans, 5 euros) et MEP (0 à 6 ans, 4 euros). L'impact total est évalué à 11.5 millions d'euros. D'après les calculs de la Cnam, cela représenterait un gain annuel moyen de 4500 euros par pédiatre. Des nouvelles consultations complexes sont par ailleurs proposées : une consultation complexe (46 euros) de bilan des enfants rentrant dans l'aide sociale à l'enfance (coût : 3 millions d'euros), qui serait également ouverte aux généralistes, et deux consultations très complexes (60 euros) pour les enfants souffrants de troubles DYS ou de troubles du neuro-développement (dépistage ou mise en place de la stratégie thérapeutique), pour un impact financier chiffré à 2.1 millions d'euros. La FMF ainsi que MG France demandent leur ouverture aux MG. Pour les psychiatres, la Cnam a évalué la revalorisation de trois cotations "principales" : la CNPSY (+1 euro), l'avis de consultant APY (+2.5 euros) et les consultations en urgence (+19.5 euros), effectuées dans les 48 heures. "Quand on arrive à voir un psychiatre dans les 6 mois c'est déjà bien, alors dans les 48 heures… ça ne va pas leur coûter cher", ironise Corinne Le Sauder. Les gynécologues, quant à eux, pourraient voir la MPC majorée de 1 euro, pour un impact financier évalué à 6.2 millions d'euros. "C'est trois fois rien, dénonce la présidente de la FMF. Ce qu'ils demandent, c'est de pouvoir coter un acte de CCAM en même temps qu'un acte de NGAP. De même pour les endocrinologues et les rhumatologues. Avec les pédiatres, les psychiatres et les gynécologues, ce sont les cinq spécialités vraiment en dessous." Pour la FMF, les propositions de la Cnam s'apparentent dans l'ensemble à du "sucre poudre". "On voit bien qu'ils essaient de donner un peu à tout le monde, sans dépenser trop, relève Corinne Le Sauder. Mais ce qu'il faudrait, c'est faire une nouvelle convention sur des bases saines." La prochaine séance est programmée au 12 novembre.