FMC : 10 points clésDépression : diagnostiquer une forme résistante

Les indications et la durée du traitement sont précises.

28/03/2023 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

Les troubles dépressifs représentent l’une des pathologies les plus fréquentes en psychiatrie. La prévalence vie entière de l’épisode dépressif caractérisé est en effet particulièrement élevée, avec des chiffres variant selon les études entre 16,6 % aux États-Unis et 24,1 % en France. La pandémie de Covid a contribué à augmenter cette prévalence, en particulier chez les jeunes et les femmes.
Il existe fréquemment des comorbidités psychiatriques : troubles anxieux, abus et dépendance aux substances.
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Le profil évolutif des troubles dépressifs est caractérisé par un fort risque de chronicité d’une part, et de récidive après rémission (estimé jusqu’à 80 % à cinq ans) d’autre part. La maladie dépressive impacte également de façon considérable le fonctionnement socioprofessionnel de l’individu, ainsi que sa qualité de vie.
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Il existe neuf symptômes caractéristiques. Pour que le diagnostic de dépression soit posé, le patient doit en présenter au moins cinq, presque tous les jours depuis au moins deux semaines, dont obligatoirement l’un des deux premiers de la liste : une tristesse quasi permanente, avec parfois des pleurs (humeur dépressive) ; une perte d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités quotidiennes, même celles habituellement plaisantes (anhédonie).
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Les autres items sont : un sentiment de dévalorisation et de culpabilité excessif ou inapproprié ; des idées de mort ou de suicide récurrentes, le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue ; un ralentissement psychomoteur ; une fatigue, souvent dès le matin ; une perte d’appétit ; des troubles du sommeil, avec en particulier des insomnies matinales ; des difficultés attentionnelles, de concentration et de mémorisation.
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Les indications à une hospitalisation sont :
- le risque suicidaire élevé ;
- la présence de symptômes psychotiques ;
- l’épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère ;
- la résistance à trois lignes de traitement médicamenteux ;
- la nécessité d’un traitement par sismothérapie.
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La durée minimale recommandée de traitement antidépresseur est de six mois, une fois la rémission clinique obtenue. Une durée de prescription plus longue est recommandée dans les situations suivantes :
- un antécédent d’au moins deux épisodes dépressifs caractérisés antérieurs ;
- la présence de symptômes psychotiques ;
- la présence d’un risque suicidaire élevé ;
- la résistance à au moins une ligne de traitement bien conduite ;
- la présence d’un délai long avant rémission ;
- un antécédent de rechute après un arrêt de traitement antidépresseur ;
- la présence d’une comorbidité psychiatrique.
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La définition de la dépression résistante est l’échec d’au moins deux traitements pharmacologiques bien conduits. La durée optimale minimale de traitement antidépresseur recommandée, une fois la dose cible obtenue, est de quatre à six semaines. Dans ce cas, un bilan complémentaire doit être réalisé comportant :
- un bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilans des fonctions rénale et hépatique), un bilan métabolique (glycémie, cholestérol, triglycérides), un dosage de la TSH-us, un dosage plasmatique des concentrations de psychotropes, si applicable ;
- un ECG ;
- une IRM cérébrale.
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Point formation n°8

La stratégie de changement de molécule antidépressive est recommandée dans les seules indications suivantes :
- l’absence totale de réponse au traitement initial, bien conduit sur une durée de deux semaines ;
- une mauvaise tolérance du traitement initial.
Lorsque la molécule initiale ou la nouvelle molécule est un Imao non sélectif et que la stratégie de changement séquentiel est recommandée, celle-ci se fera après une période de wash out (absence de traitement).
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La stratégie d’association de médicaments antidépresseurs est recommandée dans une seule indication : la réponse partielle au traitement initial, bien conduit, après une durée de quatre à six semaines.
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Depuis 2019, un médicament antidépresseur à base d’eskétamine (S-kétamine) par voie intranasale dispose d’une AMM dans l’Union européenne. Il est indiqué, en association à un antidépresseur par voie orale, chez les adultes, pour le traitement des épisodes dépressifs caractérisés résistants, n’ayant pas répondu à au moins deux antidépresseurs différents au cours de l’épisode dépressif actuel modéré à sévère et aussi, depuis décembre 2020, comme traitement aigu à court terme, pour la réduction rapide de symptômes dépressifs constituant, selon l’évaluation clinique, une urgence psychiatrique. Cependant, les conditions d’administration de ce médicament (administration hospitalière, surveillance post-administration, risque d’effets indésirables, notamment neuropsychiatriques…) en limitent son utilisation.