FMC : 10 points clésÉrysipèle

À l’origine de cette infection, on retrouve le plus souvent un streptocoque β-hémolytique du groupe A dans 60 % des cas, Streptococcus dysgalactiae dans 20 % des cas, mais aussi d’autres streptocoques B, C, D ou G.

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette affection, et doivent être identifiés :
– des facteurs vasculaires, avec une insuffisance veineuse ou lymphatique ;
– des facteurs infectieux locaux (le plus souvent un intertrigo interdigital d’origine mycosique) ;
– des facteurs traumatiques (plaie après une chute, piqûre d’insecte), ou un ulcère ;
– une obésité, qui est souvent le seul facteur mis en évidence (dans 16 % des cas).

Cliniquement, trois signes successifs sont observés :
– une hyperthermie (entre 38 et 40 °C) d’apparition brutale dans 70 % des cas ;
– des frissons ;
– des manifestations cutanées.
Il s’agit d’un placard inflammatoire bien circonscrit (on met en évidence le plus souvent un bourrelet périphérique, surtout au niveau du visage).
Il est possible d’observer des décollements bulleux superficiels, et des lésions purpuriques favorisés par l’oedème dû à ce processus infectieux.
On peut également (de manière plus inconstante) mettre en évidence une lymphangite, et des adénopathies régionales.
L’atteinte prédomine au niveau des membres inférieurs (dans 85 % des cas), mais il est possible de rencontrer une atteinte du visage, du membre supérieur ou du tronc.

Dans certaines situations, l’érysipèle peut menacer le pronostic vital du sujet. Dans ces cas, on objective cliniquement une nécrose cutanée étendue, un sepsis, des lividités, des cyanoses, une douleur intense, des troubles de la sensibilité locale.

Le diagnostic est essentiellement clinique.
Si un bilan biologique est réalisé, on note une hyperleucocytose (prépondérance en neutrophiles) mais aussi un syndrome inflammatoire (CRP élevée). Les hémocultures n’ont d’intérêt que dans les cas d’évolution péjorative, ou si l’érysipèle survient sur un terrain à risque. Elles sont cependant rarement positives (5 % des cas). Le dosage des CPK est réalisé lorsqu’une rhabdomyolyse est évoquée.

Le traitement curatif est le plus souvent effectué à domicile (dans près de 80 % des cas). Il repose sur une antibiothérapie efficace sur le streptocoque.
Ainsi, il est possible d’administrer sur une durée de dix à vingt jours :
– la pénicilline G (10 à 20 MU/j en 4 à 6 perfusions) ou l’amoxicilline (le plus souvent, car plus facile d’utilisation (de 50 à 100 mg/kg/j) ;
– l’association amoxicilline-acide clavulanique (surtout en cas de suspicion d’infection par un staphylocoque, ce qui est rare), à raison de 3 g/j ;
– la pristinamycine (2 à 3 g par jour en trois prises) en cas d’allergies aux pénicillines ;
– la clindamycine (600 à 1 200 mg/j en trois prises).
Des antalgiques peuvent être administrés en cas de douleur. En revanche, les AINS ou corticoïdes doivent être proscrits car ils peuvent induire une évolution péjorative avec nécrose cutanée. L’anticoagulation n’a pas d’intérêt, excepté chez les patients ayant des facteurs de risque.

Le traitement doit être entrepris en milieu hospitalier dès lors que le sujet vit dans un contexte social défavorable, si le patient est très âgé, lorsqu’il existe des comorbidités (diabète, cancer, éthylisme), en cas d’absence d’amélioration sous traitement classique au bout de trois jours, ou encore s’il existe des signes généraux très importants.

L’évolution est généralement favorable au bout de dix jours d’antibiothérapie. Cependant, des récidives sont possibles (surtout dans le cadre d’une insuffisance lymphatique). Dans ce cas de figure, on peut discuter de l’opportunité d’un traitement au long cours par pénicilline G à raison de 2,4 MUI tous les quinze jours.