FMC : 10 points clésInfection à VIH : des traitements plus simples

Désormais, en France, les patients ont, dans la grande majorité des cas, une infection contrôlée et une vie quasiment normale.

04/01/2024 Par Pr François Bricaire

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Point formation n°1

Le VIH, ou virus du sida, aurait pour origine une mutation d’un virus présent chez certains singes d’Afrique. Le point de départ a été localisé en Afrique centrale. La souche à l’origine de la pandémie avait pour hôte des chimpanzés vivant dans le sud-est du Cameroun. Dans les années 1920, une contamination humaine serait apparue, s’exprimant à Kinshasa, qui sera ainsi considérée comme le berceau de l’épidémie. Entre les années 1920 et 1950, urbanisation, transports… ont permis le développement silencieux du virus et son extension. Activité humaine, travail, migrations et prostitution vont être des facteurs d’amplification de l’épidémie.
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Les virus de l’immunodéficience humaine VIH-1 surtout, et VIH-2 accessoirement, sont des rétrovirus – virus à ARN – de la famille des Lentivirus. Ils sont l’agent pathogène de l’infection chronique évoluant vers le sida en l’absence de traitement antirétroviral spécifique.
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La transmission du virus se fait à partir de liquides corporels : sang, sperme, sécrétions vaginales. Il s’agit, par conséquent, des rapports sexuels non protégés avec pénétration vaginale, anale ou buccale, un contact important avec du sang contaminé (partage de matériel d’injection ou accident d’exposition). La transmission mère-enfant peut se faire lors de l’accouchement ou pendant l’allaitement. La transmission ne se fait pas par la salive ou les larmes.
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Le VIH colonise les cellules immunitaires porteuses du marqueur CD4 pour s’y répliquer et diffuser l’infection. Il en résulte une diminution progressive du nombre de ces lymphocytes, provoquant un affaiblissement croissant du système immunitaire.
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Entre quelques jours à un mois après la contamination peuvent apparaître, de façon inconstante, des signes de primo-infection : fièvre, fatigue, adénopathies, éruption cutanée, pharyngite, ulcération buccale ou génitale, diarrhée. Ces symptômes non spécifiques vont perdurer quelques jours à quelques semaines avant de disparaître. Un test de dépistage permettra de relier les symptômes à une infection à VIH. Durant cette période, la charge virale est élevée, entraînant par conséquent un risque important de transmission.
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En l’absence de traitement spécifique suit une période variable, mais en règle générale longue, allant jusqu’à plusieurs années, au cours de laquelle le sujet est asymptomatique. Ensuite vont apparaître les signes cliniques témoignant de l’immunodépression définie comme le stade de sida. À ce stade, le nombre de lymphocytes CD4 est bas, avec pour conséquence l’apparition et le développement d’infections opportunistes : pneumocystose pulmonaire, toxoplasmose cérébrale, infection à cytomégalovirus (CMV), cryptococcose, infection fongique, candidose oesophagienne ou à mycobactéries (tuberculose infection à mycobactéries atypiques). Ce peut être aussi l’apparition d’un syndrome tumoral : lymphome, sarcome de Kaposi.
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La suspicion d’une infection à VIH justifie une confirmation par un test de détection (3 mois après une éventuelle exposition) : séropositivité, mesure de la charge virale. Par la suite, une prise en charge régulière s’appuie sur un traitement antirétroviral continu, empêchant le virus de se multiplier et permettant au système immunitaire soit de ne pas être détruit, soit de récupérer. La surveillance est clinique (absence de symptômes : adénopathie, asthénie, perte de poids) et biologique, fondée principalement sur la mesure de la charge virale et du taux de CD4 sanguin. Grâce aux nouvelles thérapeutiques très efficaces et de plus en plus simples, la surveillance du patient infecté par le VIH est de plus en plus facile et espacée.
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Point formation n°8

Débuté le plus précocement possible, le traitement repose sur une association de plusieurs antirétroviraux, habituellement une trithérapie. Celui-ci doit impérativement rendre le virus indétectable. Plusieurs classes d’antirétroviraux existent aujourd’hui, agissant à différents niveaux de la multiplication virale : inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI), inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), inhibiteurs de la protéase (IP), inhibiteurs de la fusion du VIH, inhibiteurs du récepteur CCR5, inhibiteurs de l’intégrase du VIH. Ces traitements, aujourd’hui de plus en plus nombreux, se révèlent de plus en plus simples, de mieux en mieux supportés.
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Grâce aux prises en charge thérapeutiques actuelles, les infections à VIH sont, dans la très grande majorité des cas, parfaitement contrôlées. Les traitements devenus simples permettent au sujet infecté d’être asymptomatique, vivant quasiment normalement.
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La prévention de l’infection repose sur l’information, le préservatif et divers outils médicamenteux, comme la prophylaxie préexposition, le traitement postexposition (TPE) ou le traitement antirétroviral comme prévention (TasP).