FMC : 10 points clésPrise en charge des hémorroïdes

Selon les études, la prévalence des hémorroïdes symptomatiques varie entre 4,4 et 86 %. Certains facteurs peuvent favoriser ou aggraver les symptômes :
- certaines périodes de vie chez les femmes : période prémenstruelle, grossesse, accouchement et post-partum ;
- la constipation ;
- un épisode de diarrhée (par phénomène irritatif) ;
- la sédentarité ;
- le surpoids et l’obésité ;
- la consommation d’alcool et de plats épicés ;
- la pratique de certains sports et de certaines activités qui contraignent à soulever des objets lourds.

Les symptômes en rapport avec les hémorroïdes externes sont principalement la thrombose, qui se caractérise par une tuméfaction bleutée, unique ou multiple, plus ou moins oedématiée. Le plus souvent, cette symptomatologie disparaît spontanément en quelques jours. En cicatrisant, ces thromboses hémorroïdaires externes peuvent faire place à des marisques.

Les symptômes en rapport avec les hémorroïdes internes sont :
- le saignement. Symptôme le plus fréquent de la maladie hémorroïdaire, et source d’inquiétude du cancer colorectal, il est la conséquence de l’érosion des paquets hémorroïdaires internes. Il est constitué de sang rouge survenant en fin de défécation. Plus rarement, ce saignement peut être responsable d’une anémie ferriprive. Il convient de réaliser une coloscopie systématique dès lors que le saignement survient après l’âge de 45 ans et que cet examen n’a pas été réalisé dans les cinq années précédentes ;
- les douleurs anales ;
- le prolapsus hémorroïdaire. Conséquence d’une élongation des tissus de soutien des hémorroïdes internes, il est classé en quatre stades allant des hémorroïdes congestives (grade 1) au prolapsus hémorroïdaire permanent non réductible (grade 4) ;
- le prurit anal. Il est le plus souvent secondaire à l’irritation liée à la procidence hémorroïdaire.
La thrombose hémorroïdaire est une complication de la maladie hémorroïdaire.

L’examen proctologique (effectué en genupectoral ou en décubitus latéral gauche) comporte une inspection de la marge anale, un toucher rectal et une anuscopie.

La principale règle hygiéno-diététique préconisée est le régime enrichi en fibres, l’objectif étant de régulariser le transit, ce régime pouvant être associé à la prise de laxatifs. L’amélioration des troubles du transit a un impact (à faible niveau de preuve) sur les saignements mais pas sur le prolapsus.

Le traitement médical repose sur :
- les veinotoniques : prescrits uniquement en cure courte, notamment en cas de poussée ;
- les topiques locaux : prescrits seulement en cas de poussée de la maladie. Ils n’ont aucun effet à moyen et long terme ;
- les AINS : efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire.

Les deux principales techniques chirurgicales sont :
- l’hémorroïdectomie à trois plaies laissées ouvertes de type Milligan et Morgan. Les résultats sont excellents, avec une efficacité de 90 % à deux ans ;
- les interventions mini-invasives (ligatures sous contrôle doppler avec mucopexie, anopexie, radiofréquence hémorroïdaire, hémorroïdoplastie au laser). Elles sont de plus en plus utilisées en dehors des grades4, relevant de l’hémorroïdectomie.

En premier lieu, le traitement est médical, sachant que seule la prise en charge des troubles du transit doit être appliquée au long cours, les traitements veinotoniques et topiques locaux ne devant, quant à eux, être prescrits qu’en cure courte. L’échec du traitement médical conduit aux traitements instrumentaux et/ou chirurgicaux :
- hémorroïdes de grade 1 et 2 : ligatures élastiques avec, en alternative, sclérose ou coagulation infrarouge, chirurgie en cas d’échec ;
- hémorroïdes de grade 3 : ligature élastique, chirurgie en cas d’échec ;
- hémorroïdes de grade 4 : chirurgie.