FMC : 10 points clésConstipation de l’adulte

La constipation chronique de l’adulte est un symptôme fréquent. Néanmoins, il ne faut pas la négliger en consultation ni minimiser son impact sur la qualité de vie.

07/02/2023 Par Dr Guy Scémama

01

Point formation n°1

La constipation est un désordre digestif complexe qui correspond à une insatisfaction lors de la défécation due soit à des selles peu fréquentes, soit à une difficulté pour exonérer, soit les deux. Sa définition est imprécise et repose sur un début des symptômes de plus de six mois et la présence sur les trois derniers mois d’au moins deux des symptômes suivants :
- moins de trois évacuations par semaine ;
- selles dures ou fragmentées (> 25 % des défécations) ;
- efforts de poussée (> 25 % des défécations) ;
- sensation d’évacuation incomplète (> 25 % des défécations) ;
- sensation de blocage anorectal (> 25 % des défécations) ;
- manoeuvres digitales (> 25 % des défécations).
L’émission de selles liquides n’élimine pas une constipation, surtout si elles précèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou sont associées à l’élimination d’un bouchon de selles dures (fausse diarrhée).
02

La constipation terminale correspond à des efforts de poussée abdominale pour déféquer, des émissions de selles dures et fractionnées, une sensation de défécation incomplète, d’obstruction, de blocage des selles dans le canal anal et la nécessité de réaliser des manoeuvres d’évacuation digitale. Elle est très fréquente, concernant 13 à 20 % de la population générale française.
03

La démarche initiale a pour objectif de rechercher une éventuelle cause organique ou médicamenteuse (traitements généraux et de la constipation, sans oublier l’automédication).
04

Les principales causes organiques sont :
- une obstruction mécanique : cancer colorectal, compression extrinsèque (tumeur bénigne ou maligne, adhérences post-chirurgicales), sténose (diverticulaire, ischémique, colite inflammatoire) ;
- des anomalies métaboliques : diabète, hypothyroïdie, hypercalcémie, insuffisance rénale chronique… ;
- des maladies du système nerveux : Parkinson, tumeur médullaire, traumatisme médullaire, neuropathie périphérique (diabète, alcoolisme chronique), AVC, SEP…
05

Une coloscopie doit être proposée devant une constipation d’apparition ou d’aggravation récente afin d’éliminer une cause organique colique, notamment en cas d’âge supérieur à 50 ans, d’anomalie à l’examen clinique, de rectorragies, d’anémie, de perte de poids ou de constipation sévère persistante ne répondant pas au traitement.
06

Une supplémentation en fibres (15-40 g/j) permettrait d’améliorer plus d’un malade sur deux, bien que l’effet soit moins net en cas de constipation distale. Une préférence existe en faveur des fibres solubles même si elles peuvent occasionner des ballonnements et des flatulences, ce qui justifie leur augmentation progressive. Il n’y a pas de preuve pour recommander une augmentation des apports hydriques journaliers pour traiter une constipation chronique, sauf en cas de déshydratation chez les personnes âgées. Les eaux riches en minéraux, surtout en magnésium, ont un effet laxatif significatif et peuvent être recommandées.
07

Les laxatifs osmotiques sont recommandés comme traitement médicamenteux de première intention de la constipation pour leur efficacité et leur bonne tolérance après les règles hygiéno-diététiques et/ou en complément de celles-ci. Le PEG pourrait être d’efficacité supérieure à celle du lactulose pour l’amélioration de la fréquence et de la consistance des selles, et pour les douleurs abdominales. Malgré l’absence de données scientifiques, il est possible de recommander une association de différentes classes de laxatifs. Les laxatifs de lest peuvent être proposés en première intention dans la prise en charge de la constipation chronique. Les laxatifs lubrifiants peuvent être proposés en deuxième ligne thérapeutique en cas d’échec des laxatifs de lest ou osmotiques.
08

Point formation n°8

Le fécalome est l’une des principales complications de la constipation idiopathique et correspond à une constipation d’aggravation progressive pouvant être associée à des douleurs abdominales et des nausées. Cependant, plusieurs tableaux trompeurs doivent être reconnus. Il s’agit notamment du tableau clinique de fausse diarrhée du constipé chronique pouvant aller jusqu’à l’association d’une diarrhée avec incontinence anale. Le toucher rectal permet généralement de faire le diagnostic.
09

Les complications anales sont :
- la fissure anale, dont la localisation principale est située au pôle postérieur de l’anus. La fissure est elle-même à l’origine d’une aggravation de la constipation en raison du spasme sphinctérien associé ;
- les pathologies hémorroïdaires favorisées par les efforts de poussée et une augmentation de la pression sphinctérienne anale ;
- l’incontinence anale, par l’intermédiaire de l’affaissement du plancher pelvien par les efforts de poussées.
10

Une autre complication de la constipation chronique est l’abus de laxatifs, notamment irritants, pouvant aboutir à des troubles hydro-électrolytiques parfois majeurs, dont notamment une hypokaliémie.