FMC : 10 points clésUlcère gastro-duodénal

L’endoscopie doit être systématique devant une symptomatologie évocatrice d’ulcère gastro-duodénal.

23/02/2023 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

Maladie chronique fréquente, l’incidence de l’ulcère gastro-duodénal a notablement chuté depuis dix ans en raison de la découverte et de l’éradication d’Helicobacter pylori (HP). Autre facteur de risque d’ulcère gastro-duodénal, la consommation régulière d’AINS multiplie le risque d’ulcère par un facteur 10. Le diagnostic doit être évoqué devant une symptomatologie typique : douleur épigastrique calmée par l’alimentation (la classique « faim douloureuse ») et reprenant quelques heures après les repas. Cette douleur est habituellement à type de crampes mais peut parfois se résumer à une simple brûlure épigastrique, voire une simple gêne ou pesanteur épigastrique. Les antiacides permettent de calmer transitoirement les douleurs.
Une complication peut être une circonstance de découverte :
- la plus fréquente est l’hémorragie digestive, qui se présente sous forme d’hématémèse et/ou de méléna et/ou d’anémie plus ou moins aiguë ;
- les deux autres complications classiquement décrites, mais nettement plus rares, sont la perforation ulcéreuse, responsable d’un tableau clinique de péritonite, et la sténose du pylore.
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Devant toute suspicion de pathologie ulcéreuse, l’endoscopie digestive doit être systématique, celle-ci permettant :
- de confirmer le diagnostic ;
- d’éliminer certains diagnostics différentiels, dont les pathologies néoplasiques ;
- de faire un geste thérapeutique (notamment en cas d’ulcère hémorragique) ;
- de réaliser des biopsies (recherche d’HP, éliminer un cancer ulcériforme).
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Le traitement de l’ulcère proprement dit repose sur les IPP, la cicatrisation étant obtenue dans plus de 90 % des cas après quatre semaines de traitement.
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Le traitement actuellement proposé pour éradiquer HP repose sur deux protocoles distincts dont les résultats sont équivalents :
- IPP double dose et association bismuth-métronidazole-tétracycline (Pylera) à raison de 3 gélules après chaque repas et 3 gélules au coucher, pendant dix jours ;
- IPP double dose, amoxicilline 1 g matin et soir, clarithromycine 500 mg matin et soir et métronidazole 500 mg matin et soir, pour une durée de deux semaines.
Pour les deux protocoles, la consommation d’alcool est contre-indiquée pendant la période, en raison d’un risque d’effet antabuse.
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Le contrôle de l’éradication d’HP doit être systématique. Il est réalisé par un test respiratoire, quatre semaines après la fin du traitement, à distance de toute prise d’antibiotique ou d’antisécrétoire.
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Le contrôle endoscopique reste nécessaire dans certains cas :
- ulcères gastriques ;
- ulcères duodénaux compliqués (hémorragie, sténose) ;
- ulcères duodénaux survenant sur un terrain particulier (patient sous AINS et/ou aspirine et/ou anticoagulant au long cours).
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En cas d’échec du traitement d’éradication, un traitement de deuxième ligne doit être proposé. Le plus souvent, on passera au protocole non utilisé.
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Point formation n°8

En cas d’échec du traitement de deuxième ligne, une nouvelle fibroscopie est recommandée pour faire de nouvelles biopsies en vue de la réalisation de culture et d’antibiogramme d’HP. Le traitement de troisième ligne sera donc adapté à l’antibiogramme, et toujours associé à un traitement IPP double dose, l’antibiothérapie étant toujours plus efficace en milieu non acide.
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Dans le cadre de la prévention du cancer gastrique, la recherche et l’éradication d’HP sont recommandées en cas :
- d’antécédent personnel de résection localisée d’un cancer gastrique ;
- d’antécédent familial au premier degré de cancer gastrique ;
- de syndrome de Lynch ;
- de lymphome gastrique du Malt ;
- de lésion muqueuse gastrique prénéoplasique : atrophie, métaplasie, dysplasie ;
- de traitement au long cours par IPP (au moins 6 mois) ;
- avant bypass gastrique.
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Les autres indications de recherche et d’éradication d’HP sont :
- lors de toute endoscopie gastrique : biopsies systématiques ;
- carence en fer ;
- carence en vitamine B12 ;
- purpura thrombopénique idiopathique ;
- souhait du patient.