FMC : 10 points clésThrombose veineuse profonde : une démarche diagnostique fondée sur des scores cliniques

Les facteurs de risque de TVP sont : l’immobilisation prolongée (voyages longs, hospitalisation), une chirurgie récente, notamment orthopédique ou abdominale, la grossesse et le post-partum, des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, l’utilisation de contraceptifs oraux ou de traitement hormonal substitutif, les cancers et traitements anticancéreux, l’obésité, le tabagisme, et l’âge avancé.

Certaines anomalies génétiques, comme la mutation du facteur V Leiden ou un déficit en protéine C/S, augmentent le risque de thrombose.

En l’absence de signes d’embolie pulmonaire (dyspnée, malaise, tachycardie et douleur thoracique), il est recommandé d’utiliser l’un des scores cliniques de thrombose veineuse (Wells modifié, Constans) plutôt qu’une appréciation clinique pour l’évaluation d’une suspicion de TVP.

L’exploration se fait en ambulatoire. Le bilan comprend: NFS, créatininémie, D-dimères. Ces derniers sont indiqués en cas de probabilité faible ou intermédiaire de TVP (selon le score clinique initial). Un recours d’emblée à l’écho-doppler veineux est recommandé si les D-dimères ne sont pas réalisables.
Après 50 ans, la borne des D-dimères est à 10 x l’âge (par ex. : 700 ng/ml à 70 ans, < 500 ng/mL avant 50 ans).
Si les D-dimères sont normaux, il est inutile de réaliser un écho-doppler et de poursuivre les investigations.
Si les D-dimères sont anormaux, l’écho-doppler veineux est pratiqué.
Attention, certaines autres situations sont associées à une augmentation des D-dimères: état inflammatoire (traumatisme, hématome, postopératoire, maladie inflammatoire, sepsis), cancer, mal- formation vasculaire, CIVD, âge, grossesse et post-partum.

Les indications de l’anticoagulation immédiate dans la TVP sont :
- une TVP proximale ;
- une probabilité clinique forte de TVP ;
- une probabilité clinique intermédiaire de TVP associée à un délai prévisible des résultats de plus de quatre heures ;
- une probabilité clinique faible de TVP associée à un délai prévisible des résultats de plus de vingt-quatre heures.
La surveillance biologique comprend : NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.

On privilégie une anticoagulation par AOD en première intention en cas de TVP proximale pour les trois premiers mois de traitement. Mais ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. Deux AOD ont l’AMM pour la TVP : l’apixaban 5 mg 2cp x 2/j pendant sept jours puis 5 mg x 2/j (contre-indiqué quand formule de Cockroft < 25 ml/min) ; et le rivaroxaban 15 mg x 2/j pendant vingt et un jours puis 20 mg x 1/j (contre-indiqué quand formule de Cockroft < 30 ml/min).
Une anticoagulation par héparine ou traitements apparentés (héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux) peut être prescrite, notamment en présence de contre-indication aux autres molécules.

Les complications majeures sont : - l’embolie pulmonaire : si un caillot se détache et circule jusqu’aux poumons, obturant une artère pulmonaire, elle est responsable d’environ 10 000 décès par an ; - un syndrome post-thrombotique : des douleurs chroniques, des gonflements et des ulcères veineux peuvent survenir après une TVP.

La prévention repose sur la mobilisation précoce après une chirurgie ou un alitement prolongé, le port de bas de compression pour améliorer la circulation, les anticoagulants préventifs dans les situations à risque (chirurgies, voyages longs) et le maintien d’un mode de vie sain (pratiquer de l’exercice régulière- ment, éviter le tabagisme, et maintenir un poids sain).
Avec un diagnostic précoce et un traite- ment approprié, la majorité des TVP se traitent efficacement.