Accès direct aux IPA : les réserves de la Haute Autorité de santé

L'avis date du 27 juin 2024, mais il n'a été rendu public que le 30 juillet dernier. Saisie par le ministère de la Santé et de la Prévention, la Haute Autorité de santé s'est exprimée sur les projets de décret et d'arrêté relatifs aux conditions de l’accès direct et de prescription initiale des infirmières en pratique avancée. Ces textes d'application de la loi Rist, particulièrement attendus par la profession IPA, ont récemment suscité l'inquiétude de l'Ordre des médecins.

Le projet de décret, qu'Egora a pu consulter, "détermine les conditions de l’accès direct" et "de prescription initiale des infirmiers en pratique avancée". Le projet d'arrêté établit quant à lui "la liste de prescription initiale des produits ou prestations soumis à prescription médicale obligatoire possible par les infirmiers en pratique avancée". Une liste est commune à l'ensemble des IPA (paracétamol, arrêt de travail de moins de 3 jours, amoxicilline pour traiter une angine bactérienne à strepto-test positif chez l’adulte…), et d'autres spécifiques à chaque "mention".

D'après les textes, dans le cadre du domaine d'intervention "pathologies chroniques stabilisées, prévention et pathologies courantes en soins primaires", une infirmière en pratique avancée pourra ainsi prescrire sans diagnostic médical préalable des traitements antihypertenseurs de première ligne, des hypoglycémiants, ou encore des statines. "Le Gouvernement va au-delà de la loi. Le contrat moral avec notre profession n’est pas respecté", s'est élevé le président de l'Ordre dans l'édito introduisant le dernier bulletin de l'instance.

"Le plus haut niveau de sécurisation"

Au-delà des positionnements des uns et des autres, le collège de la HAS a été amené à étudier ces textes, transmis par le ministère "pour information". S'agissant de la prescription initiale de l'IPA, l'autorité publique indépendante a tenu à souligner "l'importance de garantir de manière adéquate, dans ce nouveau dispositif, la qualité et la sécurité des soins". "A cet égard, le collège de la HAS ne peut émettre un avis favorable sur ce projet de décret que si les observations suivantes sont prises en compte", peut-on lire dans cet avis du 30 juillet.

D'abord, la HAS considère que "la prescription médicamenteuse non symptomatique et sans diagnostic médical préalable ne peut être envisagée que par exception et avec le plus haut niveau de sécurisation". En outre, elle estime qu'une primo-prescription dans le domaine d'intervention "pathologie chronique stabilisée" est "incompatible avec la notion même de pathologie stabilisée".

Elle attire la vigilance sur la définition de la liste des produits de santé et prestations soumis à prescription médicale obligatoire que l'IPA sera autorisée à prescrire : le "pouvoir réglementaire" devra "éviter" "toute disposition contraire à l’impératif de qualité et de sécurité des soins notamment pour la prescription des médicaments". Dans ce cadre, elle juge que "l'absence de toute limitation de la nature ou des indications des anti-infectieux pouvant être prescrits par" l'IPA urgences "ne saurait être regardée comme compatible avec ces objectifs".

Elle demande également au pouvoir réglementaire de "prendre attentivement en compte les bénéfices et les risques résultant de l’autorisation de la prescription de certaines classes médicamenteuses pouvant provoquer des évènements indésirables graves ou à risque de mésusage". A ce titre, elle "s'interroge sérieusement sur les conditions de prescription des antibiotiques (notamment les fluoroquinolones), de la codéine, des inhibiteurs de la pompe à protons ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc."

Le pouvoir réglementaire devra également "s'attacher à réduire les risques de la polymédication notamment chez les personnes âgées" dans la rédaction de l'arrêté, et "s'assurer qu’aucun médicament n’est concerné par des restrictions sur les conditions de prescriptions pour les médecins".

Enfin, la HAS note que la primo-prescription sans diagnostic médical préalable par l'IPA nécessitera l'actualisation du code de déontologie infirmier. En outre, elle souligne l'importance de la formation initiale et continue à ces nouvelles compétences.