ECN 2020 : à votre tour de plancher !

  Pour jouer le jeu, il est préférable de ne pas regarder les questions par anticipation  

Dossier clinique progressif n°1

Une femme de 53 ans, experte-comptable dans une entreprise internationale, consulte en septembre à votre cabinet pour l’apparition depuis 5 jours d’une lésion sur sa jambe gauche (photo). Elle a comme antécédents un tabagisme actif, un diabète non insulino-dépendant, une hypertension artérielle, une phlébite surale droite sur une insuffisance veineuse  ancienne il y a 7 ans et une artériopathie des membres inférieurs connue depuis 3 ans. Son traitement actuel comporte un traitement anti-hypertenseur et des antidiabétiques oraux. Son diabète est moins bien équilibré depuis plusieurs semaines. Elle dit également prendre régulièrement des anti-inflammatoires non stéroidiens en raison de lombalgies chroniques. L’examen clinique retrouve une fièvre à 38°2 C, un pouls à 100/mn, une tension artérielle à 15/9, un poids à 83 kg pour une taille de 1m65. Il n’y a pas de douleur à la palpation du mollet gauche.

    1) Quel est l’IMC (Indice de Masse Corporelle) en valeur arrondie de cette patiente ? -25 -30 -35 -40 -45   2) Quelle(s) est (sont) la (les) hypothèse(s) diagnostique(s) la (les) plus vraisemblable(s) devant ce tableau clinique ? - Dermohypodermite de stase - Dermohypodermite bactérienne - Fasciite nécrosante - Lymphangite - Erythème noueux   3) Quelle(s) caractéristique(s) clinique(s) est(son)t en faveur d’une dermohypodermite bactérienne non nécrosante? - Début brutal - Extension lente - Evolution centripète des lésions cutanées - Douleur spontanée intense - Mise en évidence d’un intertrigo inter-orteils   4) Quelle(s) comorbidité(s) présente(s) chez cette patiente est (sont) un (des) facteur(s) de risque de survenue d'une dermohypodermite bactérienne ? - Obésité - Diabète - Insuffisance veineuse - Antécédent de phlébite - Hypertension artérielle   5) Vous avez plusieurs éléments pour vous orienter vers une dermohypodermite bactérienne d’autant que vous trouvez un intertrigo des 2 pieds. Quel(s) geste(s) réalisez-vous devant cette lésion ? - Recherche d’une augmentation de la température cutanée locale - Décapage d’un petit décollement bulleux au sein de la zone érythémateuse - Ecouvillonnage à visée bactériologique de la zone la plus inflammatoire de l’érythème - Marquage des contours de l’érythème au feutre - Recherche d’adénopathies  

6) La palpation des plis inguinaux objective une adénopathie inguinale gauche. Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) la (les) plus vraisemblable(s) de cette adénopathie inguinale gauche ? - Pathologie inflammatoire concomitante du petit bassin - Pathologie inflammatoire concomitante de la région périnéale - Lésion anale ou péri anale concomitante - Adénopathie satellite de la dermohypodermite - Adénopathie sentinelle d’un lymphome   7) Qu’est-il indispensable de réaliser avant de débuter la prise en charge thérapeutique de cette dermohypodermite ? (une seule réponse attendue) - Hémocultures - Biopsie cutanée avec mise en culture - Echographie-doppler de la jambe - Scanner de la jambe gauche - Aucun bilan complémentaire n’est indispensable   8) Quel(s) agent(s) infectieux est (sont) le(s) plus vraisemblablement en cause ? - Candida albicans - Streptococcus pyogenes - Escherichia coli - Pseudomonas aeruginosa - staphylocoque à coagulase négative   9) Quelle(s) est (sont) votre (vos) option(s) thérapeutique(s) anti-infectieuse(s) de première ligne, sachant que vous décidez de la traiter à domicile en raison de l’absence de signe de gravité et qu’elle n’a aucune allergie connue ? - Amoxicilline per os - Amoxicilline-acide clavulanique per os - Céphalosporine de 3ème génération intramusculaire - Pristinamycine per os - Clindamycine per os   10) Quel traitement associé prescrivez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) - Paracétamol - Anti inflammatoire non stéroidiens - Calciparine à dose curative - Repos avec surélévation de la jambe gauche - Traitement de l’intertrigo   11) Vous la traitez par amoxicilline et paracétamol et prévoyez de la revoir 2 jours plus tard. En effet cette patiente est exposée au risque d’évolution vers une forme nécrosante. Quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de risque d’une telle évolution? - Obésité - Diabète - Tabagisme - Artériopathie des membres inférieurs - Prise d’antiinflammatoires non stéroidiens  

12) Sous traitement la dermohypodermite disparait. Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard car son entreprise l’envoie faire une expertise comptable à Abidjan en Côte d’Ivoire pendant 3 semaines. Elle n’a jamais voyagé en Afrique. Quelle(s) vaccination(s) lui proposez-vous ? - Mise à jour de ses vaccins diphtérie-tétanos-polio - Vaccin contre l’hépatite A - Vaccin contre la méningite ACYW135 - Vaccin contre la fièvre jaune - Vaccin contre le choléra   13) Vous décidez de lui prescrire l’association atovaquone-proguanil pour sa chimioprophylaxie contre le paludisme pour cevoyage de 3 semaines. Quelle durée de prise inscrivez-vous sur l’ordonnance ? (une seule réponse attendue) - 3 semaines - 4 semaines - 5 semaines - 6 semaines - 7 semaines   14) A son retour de Côte d’Ivoire la patiente vous consulte de nouveau. Elle va bien et le séjour s’est bien passé. Elle amême pu aller passer le dernier week-end dans un campement en brousse. Elle vous décrit des installationsrudimentaires avec des conditions d’hygiène médiocres notamment sur la literie. Depuis son retour elle dort mal en raison d’un prurit des avant-bras, des poignets et des doigts. Une de ses collègues avec qui elle partageait la même chambre présente les mêmes symptômes. A l’examen vous voyez surtout des lésions de grattage notamment dans les espaces interdigitaux. Elle n’a pas changé de produits d’hygiène corporelle. Quelle pathologie vous parait la plus vraisemblable dans ce contexte ? (une seule réponse attendue) - Dermatite atopique - Pédiculose - Gale - Larva migrans - Dermite de contact   15) Vous évoquez une gale qui est confirmée par la visualisation des parasites au dermoscope. Que recommandez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) - Traitement par ivermectine - Traitement à renouveler à 7 jours - Lavage du linge à au moins 60°C en cycle long - Traitement dans le même temps de sa collègue - Arrêt de travail de 2 semaines    

Dossier clinique progressif n°2

Vous voyez en consultation une femme de 61 ans, infirmière de nuit dans un service de pneumologie. Elle a dans ses antécédents un tabagisme débuté à l’âge de 18 ans et encore poursuivi avec une consommation actuelle de plus d’un paquet de 20 cigarettes par jour. Elle fume la même quantité depuis au moins les 25 dernières années. Il y a 18 mois, elle a présenté une douleur thoracique qui a permis de découvrir une sténose coronarienne ayant nécessité la pose d’un stent. Elle n’avait pas de suivi médical avant cet épisode. A cette période, une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle ont également été dépistées. Depuis, elle reçoit comme traitement un antiagrégant, un bétabloquant cardio-sélectif, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion.   1) Elle consulte pour une toux plutôt sèche évoluant depuis 3 mois. Cette toux et devenue très invalidante et la réveille la nuit. Vous évoquez la possibilité d’une toux aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Parmi les réponses suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) concernant la toux aux IEC ? - elle contre-indique les inhibiteurs de l’angiotensine II - elle est dépendante de la dose utilisée - elle peut toucher 5 % voire plus des patients traités par IEC - elle est lié à un effet de classe - elle survient habituellement au décours d’un épisode infectieux

2) Vous arrêtez son IEC et le remplacez par un inhibiteur de l’angiotensine II. La toux diminue en quelques jours et va disparaitre en moins de 15 jours. Elle n’a pas d’expectoration. La patiente se plaint néanmoins d’une gène à l’effort avecune sensation d’essoufflement à la marche à plat rapide et quand elle monte une pente légère, ce qu’elle a constaté depuis plusieurs mois lorsqu’elle rentre à son domicile. Vous cotez dans son dossier médical sa dyspnée par l’échelle de dyspnée chronique de la mMRC modifiée (Echelle modifiée du Medical Research Council). Cette échelle évalue l’impact des activités physiques sur la dyspnée. Quel est le stade mMRC de cette patiente ? - stade 0 - stade 1 - stade 2 - stade 3 - stade 4   3) Vous examinez la patiente. L’auscultation cardiaque est normale. L’auscultation pulmonaire trouve une diminution diffuse du murmure vésiculaire sans sibilant ni crépitant. Les vibrations vocales sont transmises. La percussion du thorax est globalement tympanique. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque ni droite ni gauche. Elle pèse 44 kg et mesure1,55 m.Quel(s) signe(s) clinique(s) témoigne(nt) d'une distension thoracique ? - signe de Hoover - œdème en pèlerine - lèvres cyanosées - thorax en tonneau - hippocratisme digital   4) Vous réalisez une spirométrie dont voici le compte-rendu. Parmi la (les) proposition(s) suivante(s), laquelle (lesquelles)est (sont) exacte(s) :

- vous pouvez affirmer l’existence d’un syndrome obstructif - la CVL est supérieure à la CVF - il existe une absence de réversibilité significative - vous pouvez affirmer une insuffisance respiratoire chronique - vous pouvez affirmer une distension thoracique

            5) Vous complétez les examens par une radiographie pulmonaire de face et des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) plus complètes.

En tenant compte de l’histoire clinique, de l’examen clinique, de l’imagerie et des EFR, il est vrai que : - vous pouvez affirmer une insuffisance respiratoire chronique - vous pouvez affirmer une distension thoracique - vous évoquez une BPCO - vous suspectez un emphysème - vous prescrivez une oxygénothérapie de longue durée   6) Etant donné la distension thoracique clinique, la distension thoracique sur la radiographie de poumon avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et les EFR vous retenez le diagnostic de BPCO, vraisemblablement en rapport avec un emphysème, ce d’autant qu’il y a une atteinte de la diffusion. Vous expliquez à la patiente que cette maladie est directement liée au tabagisme et que l’arrêt du tabac va être indispensable. Vous évaluez sa dépendance pharmacologique/nicotinique par l’intermédiaire du test de Fagerström. Quel(s) élément(s) est (sont) en faveur d’une dépendance pharmacologique forte ? - inhaler complétement la fumée - fumer du tabac brun - fumer plus de 30 cigarettes par jour - fumer une cigarette dès le réveil - rouler soit même ses cigarettes   7) Après avoir évalué sa consommation de tabac et réalisé un entretien motivationnel vous constatez que la patiente est motivée pour totalement arrêter de fumer. Elle a une dépendance pharmacologique à la nicotine importante avec la première cigarette fumée dans les 5 mn après le réveil et encore entre 21 et 30 cigarettes par jours. Elle ne consomme pas d’autres produits psychoactifs. Vous lui prescrivez dans un premier temps des substituts nicotiniques sous forme orale. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? - il faudra lui prescrire une dose de 10 mg par jour de nicotine - il n’existe aucune prise en charge ni remboursement - les substituts nicotiniques ont peu d’effets secondaires - les substituts nicotiniques sont plus efficaces qu’un placebo en cas de dépendance physique - les substituts nicotiniques sont prescrits dans son cas hors AMM en raison des antécédents cardio-vasculaires   8) La patiente va réussir à s’arrêter de fumer du jour au lendemain et ce en partie grâce aux substituts nicotiniques que vous allez pouvoir arrêter très progressivement. Elle n’a jamais présenté jusqu’alors d’épisode aigu d’aggravation desa maladie respiratoire. Dans le cadre du traitement de sa BPCO, quelle(s) mesure(s) d’accompagnement de la prise en charge pharmacologique allez-vous mettre en place ? - arrêt de travail - conseils d’activité physique - régime pauvre en sel - éviction du latex - vaccinations anti-grippale annuelle et anti-pneumococcique   9) Vous réalisez les vaccinations nécessaires. Concernant ses traitements médicamenteux, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? - vous contre-indiquez son traitement bêta-bloquant - vous prescrivez un bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande - vous prescrivez un bronchodilatateur de longue durée d’action en une ou deux prises par jour - vous prescrivez un corticostéroïde inhalé dans le cadre d’une association fixe - vous prescrivez des diurétiques de l’anse à dose modérée   10) Malgré les traitements mis en place, la patiente présente toujours une dyspnée de stade I de la mMRC. Vous envisagez une réhabilitation respiratoire. Concernant cette dernière, son efficacité a été démontrée sur : - la capacité d’exercice - la consommation de soins - la dyspnée - la qualité de vie - le VEMS  

11) La patiente a tiré grand bénéfice de la réhabilitation respiratoire. Deux ans plus tard, elle est en retraite et vient vous revoir en consultation car elle se sent beaucoup plus essoufflée depuis quelques jours alors que son état était tout à fait stable jusqu’alors. Cette majoration de la dyspnée est associée à la réapparition d’une toux et d’expectorations purulentes. Vous suspectez une exacerbation de sa BPCO. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? - la majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou mixte) - la première exacerbation n’est habituellement pas grave - le diagnostic d’exacerbation repose sur la majoration de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration - le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence de l'expectoration - les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa et Moraxella catarrhalis   12) Elle est admise aux urgences du Centre Hospitalier. L’infirmière qui la prend en charge vous appelle car elle est inquiète. Vous retrouvez à l’examen clinique une respiration abdominale paradoxale. Concernant la respiration abdominale paradoxale, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s) ? - elle se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration en lieu et place de l'expansion abdominale attendue - il s’agit d’une expiration abdominale active - sa présence indique l'absence de participation du diaphragme à la ventilation qui est alors prise en charge par les muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques - sa constatation impose l'admission de la patiente dans une structure où une assistance ventilatoire peut être mise en place sans délai - sa présence fait craindre la survenue d'une défaillance à court terme   13) Vous allez immédiatement transférer la patiente en soins intensifs respiratoires. La radiographie thoracique ne trouve pas de foyer infectieux ni de pneumothorax. L'analyse des gaz du sang en air ambiant montre un pH à 7,35, une PaO2 à 50mmHg et une PaCO2 à 48 mmHg, HCO3- à 26 mmol/L. Quel(s) traitement(s) allez-vous mettre en place ? - des bronchodilatateurs en nébulisation - une antibiothérapie systématique - une kinésithérapie respiratoire - une oxygénothérapie avec un débit d'oxygène titré afin d’obtenir une saturation pulsée en oxygène (SpO2) comprise entre 88 et 92% - une corticothérapie systémique de 3 semaines   14) L’évolution est favorable avec le traitement mis en place sans nécessité de ventilation mécanique. Elle peut sortir d’hospitalisation 8 jours plus tard. Elle retrouve progressivement son état habituel. Vous la revoyez 6 mois plus tard car elle vient de présenter quelques crachats de sang pur lors d'un effort de toux. Elle n’a pas d’autre symptôme par ailleurs. Sa dyspnée n’est pas majorée. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? - dans le contexte de cette patiente il faut éliminer jusqu’à preuve du contraire un cancer bronchique - l’administration de vitamine K doit être réalisée en urgence de principe - la prise de l’antiagrégant peut être la cause de l’hémoptysie dans ce contexte de BPCO - la tomodensitométrie thoracique injectée avec temps artériel est l’examen clé et sera réalisée si possible avant même une endoscopie bronchique - malgré la bonne tolérance, la prise en charge doit être considérée comme une urgence