Pr François Bourdillon : "Personne n’imaginait une pandémie de cette ampleur et de cette gravité"

La crise sanitaire sans réel précédent à laquelle le monde entier est confronté, et en particulier certains pays comme le nôtre, représente un gigantesque défi pour notre système de santé et pour la santé publique. A l’évidence, cette crise obligera à revoir de nombreux fondamentaux. Dans cette perspective, l’ouvrage qui vient de paraître sous la plume du Pr François Bourdillon, préfigurateur puis premier directeur général de Santé publique France, arrive à point nommé. Se livrant à une analyse sans concession, l’auteur nous présente de façon équilibrée les forces et faiblesses de notre système de santé, de notre administration sanitaire et finalement de notre approche de la protection de la santé, principe constitutionnel au cœur de notre pacte social.     Egora : Vous avez été le premier directeur général de Santé Publique France (SPF), fusion de l'InVS, l'INPES et l'EPRUS. Avec le recul, quels enseignements tirez-vous des regroupements de ces différentes agences et quels sont les rôles majeurs de SPF, en dehors d’un temps de crise comme l’actuel ? Pr François Bourdillon : La France était une des rares nations à ne pas disposer d’une agence nationale de santé publique. Son fonctionnement était basé sur un système d’agences sanitaires dédiées aux grandes fonctions de santé publique : l’InVS pour la veille, l’alerte et la surveillance, l’INPES pour la prévention et l’éducation pour la santé et l’EPRUS pour la réponse en situation de crise. Ce regroupement était une nécessité. La création de Santé publique France (SPF) a permis de dégager un continuum, de la connaissance à l’action, d’où le titre de mon ouvrage [Agir en santé publique : de la connaissance à l'action, NDLR], ce qui a permis de donner tout son sens à une épidémiologie ouverte vers l’opérationnalité et pas seulement le constat. Ce continuum a ouvert de nouveaux espaces en prévention et dans la réponse aux situations de crises. Ainsi, Santé publique France a développé des stratégies de marketing social très absentes du paysage français de la santé publique qui ont permis notamment de porter les politiques publiques dans les domaines du tabac (Mois sans tabac), de l’alcool (les repères de consommation alcool) et de la nutrition (Nutri-Score). SPF a considérablement développé les moyens de réponse en situation de crise pour faire face à Ebola, à l’épidémie de Zika ou aux conséquences des ouragans dans les Caraïbes, ou encore pour vacciner 15.000 enfants sur l’Ile de Mayotte. En 2017, pour exemple, la réserve sanitaire a été mobilisée autant que dans les dix années précédentes et 12 tonnes de matériel ont été déployées pour soutenir le système de soins en tension.   Et dans la période actuelle de crise sanitaire, quelles sont les missions de SPF ? La crise du coronavirus mobilise tous les savoir-faire de Santé publique France : la veille et l’alerte pour informer le ministère de la Santé de l’émergence d’une nouvelle maladie infectieuse : le Covid19 ; la surveillance pour comptabiliser le nombre de cas, de décès, de malades admis en réanimation ; l’expertise pour faire évoluer les définitions de cas et pour sa connaissance très pointue des épidémies, notamment des épidémies liées au SARS et au MERSCov ; la communication pour élaborer et diffuser des messages de prévention ; le contact tracing pour identifier tous les cas suspects en lien avec un cas avéré et les isoler ; la mobilisation de la réserve sanitaire pour assurer le suivi sanitaire des rapatriés de Wuhan ou soutenir les services hospitaliers débordés ou encore participer à la régulation des centres 15 ; et enfin son savoir pharmaceutique pour passer des marchés d’approvisionnement en matériel médical pour le compte du ministère de la santé.

  Certains épidémiologistes de SPF sont spécialisés dans l'histoire des épidémies. Sont-ils mis à contribution dans la gestion de la crise du coronavirus, de quelle façon ? La direction des maladies infectieuses de Santé publique France a une connaissance très pointue de toutes les épidémies survenues en France depuis la création du réseau national de santé publique en 1992 et de l’institut de veille sanitaire en 1998. Elle a fait face à de nombreuses émergences et a l’habitude des...

situations de crises. Elle bénéficie de plus du savoir-faire des centres nationaux de référence dédiés, des laboratoires de haut niveau adossés à un CHU ou à l’institut Pasteur, chacun spécialisé dans une thématique : virus des infections respiratoires, grippe, arboviroses… Les épidémiologistes de Santé publique France contribuent largement à la gestion de la crise du coronavirus.   Vous déplorez dans votre livre "Agir en santé publique : de la connaissance à l'action" un manque d'actions de prévention concernant la grippe saisonnière. Est-ce que cette lacune, notamment la méconnaissance des gestes barrières, a été préjudiciable dans l'expansion de la pandémie de coronavirus ? La grippe est vécue comme une maladie banale dans notre pays. Or la grippe est la maladie infectieuse qui tue le plus et elle le fait chaque année. Les excès de mortalité sont tous les hivers impressionnants, de l’ordre de 10.000 morts dont 70% attribuables à la grippe. En tant que directeur général, j’ai toujours refusé de considérer cela comme une fatalité et j’ai beaucoup œuvré avec le ministère de la Santé pour promouvoir la vaccination antigrippale et les mesures barrières. Pour les mesures barrières, ce n’est pas tant un manque de connaissance mais des comportements non acquis et non automatiques. Nous avions dans l’idée de lancer une grande campagne de ports de masques pour les personnes symptomatiques pour limiter les transmissions. Nous pensions qu’il fallait dix ans pour changer les comportements dans ce domaine. L’épidémie de coronavirus va peut-être changer plus vite la donne.   La pandémie actuelle aurait-elle pu être anticipée ? La France est organisée : elle dispose d’un plan pour faire face à une pandémie, d’un dispositif de sécurité sanitaire interministériel et même d’un savoir-faire historique. Mais voilà, s’agissant d’une maladie infectieuse émergente, il faut savoir apprendre en marchant. La difficulté face à une émergence est sa survenue aléatoire du fait d’une modification de l’agent infectieux (mutation, passage de l’animal à l’homme…), la méconnaissance du virus et de la maladie qu’il provoque (gravité, létalité, modalités de transmission, etc.), et l’absence de tests diagnostic ou de dépistage. Personne n’imaginait une pandémie de cette ampleur et de cette gravité.   Qu'aurait-on pu faire pour améliorer la situation ? Pour le Covid-19, il convient de souligner une identification très rapide du virus responsable le SARS-CoV-2, les premières descriptions rapides de la maladie, l’élaboration d’un test biologique permettant le diagnostic des malades, les recherches épidémiologiques de cas et le dépistage des personnes asymptomatiques pour confiner les porteurs de virus et contenir l’extension. Les quelques semaines gagnées ont permis d’élaborer des stratégies d’adaptation de notre système de soins, de promouvoir les mesures barrières, de préparer par paliers la population en évitant tout mouvement de panique et...

d’adopter de nombreuses mesures d’accompagnement. Les limites ont été la disponibilité de masques et de tests de dépistage utilisés plutôt pour le diagnostic. On paie ici la mondialisation de nos approvisionnements qui amènera probablement l’Europe et la France à revoir les points stratégiques des éléments nécessaires à la gestion des crises.   La France a une certaine culture de la santé publique que n’ont pas d’autres pays voisins. On pourrait donc penser pouvoir mieux anticiper les épidémies ou mieux y faire face. Pourtant nous ne semblons pas mieux gérer celle-ci que nos pays frontaliers, d'où vient le problème ? Y-a-t-il eu une défaillance ? La France a effectivement une culture de sécurité sanitaire. Elle dispose d’un système très performant et sensible qui lui permet de détecter des épidémies qui pourraient être passées inaperçues, je pense aux salmonelloses chez les bébés de moins de 1 an. Avec le Covid-19, nous faisons face à une maladie infectieuse émergente d’une gravité exceptionnelle. Quoi que l’on en dise, la France a réagi de manière organisée et je connais la difficulté de la décision en temps de crise (ici arrêter un pays dans son entier). Il est toujours possible de réécrire l’histoire mais des décisions majeures ont été prises en deux mois. Comme je l’ai dit, nos limites ont été la disponibilité des masques et des tests à laquelle il faut ajouter un système de santé en grande tension et souffrance.   Comment jugez-vous la communication des pouvoirs publics dans la gestion de la crise sanitaire ? Il s’agit d’une communication en temps de crise. Il y a des points positifs : les bilans épidémiologiques journaliers, la communication du président de la République et du Premier ministre qui, par leur gravité et les annonces, témoignent du caractère exceptionnel de l’épidémie. Cette communication a amené les Français à profondément modifier leur regard sur les risques de transmission de la maladie, ce qui a permis le confinement de la population. La disponibilité partielle de masques et de tests, notamment pour les soignants, a rendu plus complexe la communication sur ces champs.   Cette crise a-t-elle des similitudes avec d'autres précédemment vécues lorsque vous étiez à la tête de SPF ?  Chaque crise a ses spécificités. La similitude face à l’urgence est la mobilisation des moyens, tous réorientés vers la crise. Il convient d’arrêter les projets en cours. Le danger est de délaisser les autres priorités de santé.   Votre livre est loin d’être consacré à la seule question de la sécurité sanitaire, comment l’avez-vous organisé ? Agir en santé publique est largement consacré aux principaux déterminants de santé : tabac, alcool, nutrition, vaccination, santé sexuelle… et aux nouveaux enjeux pour notre pays, la sécurité sanitaire, l’impact de l’environnement sur la santé et la santé des Outre-Mer. Sur chacune de ces thématiques, l’ouvrage présente un état des lieux au moment de la création de Santé publique France, comme une sorte de rapport d’étonnement, et souligne les actions entreprises ainsi que les freins et les difficultés rencontrées de 2014 à 2019. J’y parle beaucoup du poids des lobbies.   Agir en Santé publique – De la connaissance à l’action.
Presses de l’EHESP. 25€