FMC : 10 points clésInsuffisance pancréatique

La prise en charge comprend le traitement de la douleur, de l’insuffisance pancréatique exocrine et éventuellement d’un diabète.

01/12/2018 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

L’insuffisance pancréatique se définit comme un déficit de production d’enzymes pancréatiques aboutissant à une maldigestion des aliments. L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se traduit cliniquement par l’existence d’une stéatorrhée ; l’insuffisance pancréatique endocrine par un diabète. La principale cause d’insuffisance pancréatique est la pancréatite chronique (PC) calcifiante.
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L’insuffisance pancréatique se définit comme un déficit de production d’enzymes pancréatiques aboutissant à une maldigestion des aliments. L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se traduit cliniquement par l’existence d’une stéatorrhée ; l’insuffisance pancréatique endocrine par un diabète. La principale cause d’insuffisance pancréatique est la pancréatite chronique (PC) calcifiante.
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L’incidence de la maladie s’élève à 7 cas pour 100 000 hommes et 1 cas pour 100 000 femmes. La prévalence est de 40 cas pour 100 000 hommes et 5 cas pour 100 000 femmes. Le pic d’âge se situe entre 35 et 44 ans.
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La principale cause de PC est l’alcoolisme chronique (70 %). On doit aussi évoquer :
– avant l’âge de 35 ans : cause héréditaire (mutations du gène Cftr – responsable de la mucoviscidose –, du gène Spink1, ou du gène Prss1) ;
– après l’âge de 55 ans : cause tumorale ;
– à tous les âges : PC auto-immune uniquement lorsque les images radiologiques sont évocatrices.
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Au stade initial, la maladie est caractérisée par des poussées de pancréatite aiguë, et par des douleurs récidivantes et chroniques.
L’insuffisance pancréatique exocrine survient presque inéluctablement après en moyenne une dizaine d’années d’évolution. Elle provoque une stéatorrhée et un amaigrissement modéré. Elle ne survient que dans les formes très évoluées (destruction de plus de 90 % du tissu exocrine). La stéatorrhée se traduit par des selles claires, mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique comme un corps gras. Le tableau est souvent caricatural et, dans un contexte de maladie pancréatique chronique évident, il ne nécessite pas de confirmation biologique. Dans les cas plus douteux, le diag- nostic de l’IPE repose aujourd’hui sur le dosage de l’élastase fécale et non plus sur la recherche d’une stéatorrhée. Un dosage est pathologique si la valeur est en dessous de 100 μg/g de selles, normal s’il est supérieur à 200 g et douteux entre les deux.
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Au stade initial, la maladie est caractérisée par des poussées de pancréatite aiguë, et par des douleurs récidivantes et chroniques. L’insuffisance pancréatique exocrine survient presque inéluctablement après en moyenne une dizaine d’années d’évolution. Elle provoque une stéatorrhée et un amaigrissement modéré. Elle ne survient que dans les formes très évoluées (destruction de plus de 90 % du tissu exocrine). La stéatorrhée se traduit par des selles claires, mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique comme un corps gras. Le tableau est souvent caricatural et, dans un contexte de maladie pancréatique chronique évident, il ne nécessite pas de confirmation biologique. Dans les cas plus douteux, le diag- nostic de l’IPE repose aujourd’hui sur le dosage de l’élastase fécale et non plus sur la recherche d’une stéatorrhée. Un dosage est pathologique si la valeur est en dessous de 100 μg/g de selles, normal s’il est supérieur à 200 g et douteux entre les deux.
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Lors de poussées de pancréatite aiguë sur PC, la biologie montre une augmentation de la lipase, un syndrome inflammatoire et le plus souvent des anomalies du bilan hépatique.
Le bilan morphologique (TDM et/ou IRM et/ou échoendoscopie) a pour but de rechercher des signes évocateurs tels que la présence de calcifications pancréatiques (signe pathognomonique de la maladie), des anomalies de calibre du canal de Wirsung et des canaux pancréatiques secondaires, la présence de faux kystes et leur retentissement compressif. Il permet également de rechercher une éventuelle cause non alcoolique (pathologie tumorale, auto-immune…).
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Point formation n°8

Le traitement de la douleur est primordial et varie d’un patient à l’autre. L’arrêt de la consommation d’alcool est un point capital pour contrôler la douleur. De petits repas fréquents dans la journée sont préférables à deux principaux. La prescription de paracétamol, d’Ains est d’usage en cas de douleurs de faible intensité. Le recours aux opiacés est fréquent par la suite.
Les traitements endoscopiques sont indiqués en cas de douleur, lorsqu’elle est associée à une obstruction ductulaire avec hyperpression consécutive à une sténose canalaire sur fibrose et/ou calcification intracanalaire. Il s’agit de procédure de type désobstruction, pose de stent.
La chirurgie est envisagée en cas d’échec du traitement endoscopique.
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L’insuffisance pancréatique endocrine repose sur l’insulinothérapie alors que l’insuffisance pancréatique exocrine sera traitée par les extraits pancréatiques. Ces derniers sont d’autant plus indiqués qu’il existe une stéatorrhée et/ou une perte pondérale importante et doivent être pris au milieu du repas.
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La surveillance est principalement clinique, reposant sur l’observance du sevrage de l’alcool, sur le poids, la présence et/ou la récidive d’une diarrhée et sur le contrôle du diabète. En cas de persistance d’une diarrhée, la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est recommandée (l’acidité gastrique pouvant être responsable d’une inactivation des extraits pancréatiques), puis la prise de triglycérides à chaîne moyenne.