FMC : 10 points clésLithiase biliaire

Près de 10 % des adultes européens (avec une nette prédominance féminine) ont une lithiase des voies biliaires. Ces chiffres augmentent avec l’âge, et on estime à 60 % la fréquence des calculs vésiculaires après l’âge de 80 ans. Environ 80 000 cholécystectomies sont effectuées chaque année.

Un mode de découverte de la maladie est fréquemment un examen (échographie, scanner) réalisé pour un autre motif.

La maladie peut se révéler par une colique hépatique (ou douleur biliaire).
La douleur siège typiquement au creux épigastrique, moins souvent dans l’hypochondre droit. L’horaire nocturne de la douleur est fréquent.
La présence d’une fièvre, habituellement modérée (38 à 39 °C), doit évoquer :
– soit une colique hépatique cholédocienne, due à la migration d’un calcul (généralement des calculs de taille inférieure à 5 mm) dans la voie biliaire principale (VBP), causant une angiocholite ;
– soit une cholécystite aiguë : dans ce cas, le calcul demeure bloqué dans le canal cystique, et la douleur persiste plus de six heures.
Il faut également évoquer la lithiase devant :
– un ictère cholestatique, précédé ou non de douleurs de type biliaire ou de fièvre, témoignant d’une lithiase cholédocienne ;
– ou un syndrome abdominal aigu, avec une douleur particulièrement violente irradiant vers le rachis, et témoignant d’une pancréatite aiguë biliaire.

L’échotomographie abdominale est l’examen de choix pour le diagnostic initial. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 98 % pour les calculs de plus de 2 mm. En cas de cholécystite, l’image caractéristique est un épaississement de la paroi vésiculaire. Le passage de la sonde est douloureux (signe de Murphy).

LES EXAMENS QUI AFFIRMENT LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de lithiase de la VBP repose sur des arguments clinico-biologiques et des examens morphologiques. La lithiase est en effet souvent associée à une augmentation transitoire des transaminases et à une hyperleucocytose. La sensibilité de l’échotomographie est nettement moins bonne pour la lithiase de la VBP (20 à 50 %) que pour la lithiase vésiculaire. La tomodensitométrie a une sensibilité un peu plus élevée, de l’ordre de 50 à 75 %. L’échoendoscopie a une très bonne sensibilité, mais elle nécessite une anesthésie générale. Le meilleur examen non invasif est actuellement la cholangio-IRM, dont la sensibilité est de 75 à 100 %. La cholangiographie peropératoire est effectuée dès lors qu’il existe une suspicion de calcul de la VBP et que le traitement chirurgical de ce calcul est possible.

La lithiase vésiculaire asymptomatique (le plus souvent découverte lors d’une échographie réalisée pour un autre motif ) ne doit bénéficier d’aucune thérapeutique ni surveillance particulière.

Outre la prescription d’antalgiques et d’antispasmodiques, le traitement de référence de la lithiase vésiculaire symptomatique est la cholécystectomie coelioscopique.
Certaines équipes préconisent une exploration préopératoire de la VBP (échoendoscopie, bili-IRM) pour chercher d’éventuels calculs. Il est convenu que ces explorations sont inutiles en l’absence de signe d’orientation chez un patient de moins de 55 ans.
Lorsqu’un traitement combiné (endoscopie et chirurgie) est envisagé, la recherche de calculs de la VBP est impérative.

Chez les malades présentant une lithiase de la VBP chez qui une cholécystectomie coelioscopique est envisagée, le traitement de la lithiase de la VBP peut être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire ou par un traitement endoscopique en périopératoire. La prise en charge par chirurgie seule ou par chirurgie associée au traitement endoscopique doit tenir compte des compétences de chaque centre.

La sphinctérotomie endoscopique procure des résultats similaires à ceux de la chirurgie. Elle est systématiquement indiquée, en cas de lithiase résiduelle après cholécystectomie, chez le sujet âgé à risque opératoire élevé, en cas d’angiocholite aiguë, en cas de pancréatite aiguë sévère.