FMC : 10 points clésToux sèche

La toux chronique, même sans explication identifiée, est désormais considérée comme une pathologie à part entière, et doit être prise en charge comme telle.

27/11/2023 Par Emma Francès

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Point formation n°1

La toux représente un motif fréquent de consultation en médecine générale comme en pneumologie. La toux est chronique lorsque sa durée est supérieure à huit semaines. On parle de toux aiguë si elle est inférieure à trois semaines.
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Une toux chronique peut avoir d’importantes répercussions sur la qualité de vie : troubles du sommeil, fatigue, céphalées, incontinence urinaire, difficultés pour mener une conversation téléphonique, perturbations de la vie sociale.
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Les trois principales étiologies d’une toux chronique sont :
- le syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures (Stovas) dû à un écoulement nasal postérieur ou à une rhinosinusite ;
- l’asthme ;
- le reflux gastro-oesophagien (RGO).
En dehors de ces étiologies, la toux est un symptôme fréquent dans la BPCO, les pneumopathies interstitielles diffuses, notamment la sarcoïdose et les fibroses pulmonaires. Une toux nocturne d’un patient en surcharge pondérale peut être en faveur d’un syndrome d’apnées du sommeil. Il existe aussi des origines médicamenteuses.
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L’interrogatoire devra être complet, visant à chercher d’éventuelles pathologies graves, à dresser l’historique et les caractéristiques de la toux (grasse ou sèche, bruyante ou aboyante...). Outre la recherche de facteurs aggravants (tabac, exposition aux irritants professionnels ou sur le lieu de vie, médicaments, etc.), le médecin doit rapidement s’intéresser aux possibles étiologies.
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Le diagnostic étiologique d’une toux chronique est souvent difficile à obtenir par des examens simples. Les traitements d’épreuve ont donc une place essentielle dans la prise en charge.
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Le principal examen à réaliser est une radiographie thoracique ; le scanner peut avoir un intérêt. Les EFR doivent être réalisées en systématique. Le test à la méthacholine est discutable car ce test a des limites. La fibroscopie bronchique peut évaluer l’inflammation bronchique et visualiser une trachéomalacie ou une dyskinésie, mais elle n’est pas proposée en première intention.
Des explorations peuvent, par ailleurs, être menées en deuxième intention, dans les sphères ORL, digestive ou au niveau du sommeil.
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Lorsque l’ensemble des examens est négatif, on parle de toux chronique réfractaire ou inexpliquée (Tocri), définie par une toux depuis au moins six mois et répondant à l’un des deux critères suivants : pas de cause retrouvée malgré une exploration extensive orientée par la clinique (a minima nasofibroscopie, radiographie du thorax, et spirométrie) ; absence d’amélioration de la toux malgré la prise en charge des causes cliniquement évidentes.
La Tocri pourrait être liée une hypersensibilité laryngée, ou à un dysfonctionnement du réflexe de la toux, d’origine neurologique.
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Point formation n°8

La prise en charge thérapeutique de la toux se fait en fonction de l’étiologie suspectée, et plusieurs traitements peuvent être proposés. En cas de RGO, un traitement d’épreuve par IPP à fortes doses pendant deux mois est préconisé. En cas d’origine ORL, il convient de proposer un traitement antihistaminique et un traitement décongestionnant et/ou un corticostéroïde nasal. En cas de suspicion d’une pathologie asthmatique sous-jacente, une corticothérapie inhalée peut être proposée. En cas de suspicion de plusieurs étiologies, aucune recommandation n’est établie sur la question d’un traitement séquentiel ou simultané.
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Une toux bien tolérée ne nécessite pas systématiquement de traitement médicamenteux. Les antitussifs sont de nature opiacée, antihistaminique, ou non opiacée et non antihistaminique. La prescription d’antitussifs doit être prudente en cas de toux chronique compte tenu des effets indésirables (accoutumance pour les opiacés et somnolence pour les histaminiques).
Face à la Tocri, plusieurs études suggèrent l’efficacité de traitements neuromodulateurs. Parmi ceux recommandés, l’amitriptyline, la prégabaline et la gabapentine, voire la morphine à faible dose.
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En cas de toux persistante, une collaboration pluridisciplinaire (médecin traitant, gastroentérologue, pneumologue, ORL, orthophoniste, kinésithérapeute, psychologue...) peut être nécessaire.