FMC : 10 points clésAsthme sévère

L’asthme sévère est à différencier de l’asthme difficile à traiter. Le médecin généraliste a toute sa place dans la démarche initiale.

20/02/2020 Par Dr Sven Günther

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Point formation n°1

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures qui touche 235 millions de personnes dans le monde, quels que soient son phénotype et sa sévérité. En France, environ 4 millions de personnes souffrent d’asthme tous stades confondus (stade 1 : asthme intermittent ; stade 2 : asthme léger ; stade 3 : asthme modéré ; stade 4-5 : asthme sévère). L’asthme sévère représente 9,4 % de la population asthmatique selon la classification Global Initiative for Asthma (Gina), soit une prévalence de 0,6 % de la population française.
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L’asthme sévère se définit lorsqu’un traitement est mis en place depuis au moins un an pour un asthme de stade 4 ou 5 selon la classification Gina (corticoïdes inhalés à haute dose + bêta-2-mimétique de longue durée d’action [Laba] ou leucotriènes/théophylline) ou qu’une corticothérapie systémique est administrée pendant au moins la moitié de l’année précédente afin d’obtenir un contrôle.
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La maladie reste non contrôlée si elle remplit au moins un des critères suivants :
- symptômes cliniques mal contrôlés évalués par le questionnaire ACQ (Asthma Control Questionnaire) avec un score > 1,5 ou un TCA (test de contrôle de l’asthme) < 20 ;
- exacerbations sévères et récurrentes : deux cures de corticothérapie orale (plus de 3 jours à chaque épisode) au cours de l’année précédente ; asthme compliqué par une hospitalisation ou une admission en soins intensifs ; ou mise en place d’une ventilation mécanique ;
- retentissement fonctionnel avec obstruction des voies aériennes post-bronchodilatateur avec VEMS < 80 % de valeurs prédites.
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L’identification de l’asthme sévère peut être difficile. Il convient surtout de différencier l’asthme sévère d’un asthme difficile à traiter. L’asthme sévère peut être diagnostiqué seulement si l’hypothèse d’un asthme difficile à traiter est éliminée.
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Il faut prendre en compte plusieurs facteurs en cas de suspicion d’asthme difficile à traiter : les comorbidités, les expositions professionnelles et/ou environnementales persistantes, des facteurs psychologiques ou de mauvaise observance au traitement.
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Avant de formuler un diagnostic d’asthme sévère, il faut donc éliminer l’hypothèse d’un asthme difficile à traiter en suivant les étapes suivantes :
- évaluer la technique d’inhalation du patient ainsi que son observance/adhérence au traitement ;
- identifier et prendre en charge les comorbidités (reflux gastro-oesophagien, rhinite, etc.).
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L’exacerbation de l’asthme se définit par un épisode aigu ou subaigu au cours duquel les symptômes respiratoires (essoufflement, toux, sifflements, gêne respiratoire) s’aggravent progressivement. La fréquence et la gravité d’une exacerbation sont utilisées pour mesurer la sévérité de l’asthme. Les recommandations de l’European Respiratory Society (ERS) font allusion aux exacerbations et à l’occurrence des exacerbations sévères ou graves comme mesure du contrôle.
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Point formation n°8

Le diagnostic initial d’asthme sévère se fait généralement en médecine générale. En dehors de l’interrogatoire, la spirométrie est considérée comme la méthode de référence dans une démarche d’évaluation de l’asthme. Le bilan de l’asthme sévère est complété par un scanner thoracique, une échographie cardiaque, un bilan biologique (NFS, Anca, IgE totales, IgE spécifiques) et d’autres examens complémentaires selon la clinique (polygraphie ventilatoire en cas de suspicion de Saos, etc.).
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L’asthme sévère est habituellement pris en charge dans le cadre de soins spécialisés. Néanmoins, l’évaluation initiale en médecine générale est essentielle afin de veiller sur le contrôle des symptômes, évaluer l’adhérence au traitement et repérer les malades nécessitant une prise en charge spécialisée.
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Lors d’une consultation en médecine générale, il convient de confirmer le diagnostic de l’asthme en excluant d’autres pathologies cardiorespiratoires, d’éliminer les potentiels facteurs déclenchants et facteurs de risque pour un asthme non contrôlé, et d’examiner la technique d’inhalation et l’observance au traitement. En cas de persistance des symptômes et d’un asthme non contrôlé malgré une prise en charge thérapeutique de niveau 4 selon la Gina, un avis spécialisé est fortement recommandé.