FMC : 10 points clésPremière crise d’épilepsie

Le médecin généraliste est souvent le premier recours après une première crise convulsive. Le bilan et l’orientation vers un neurologue pour mise en place d’un traitement adapté doivent être réalisés sans délai.

07/10/2019 Par Dre Violaine Gonon

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Point formation n°1

L’épilepsie est une pathologie dont la prévalence est évaluée à 5/1 000. Elle augmente avec l’âge et les comorbidités. Le médecin traitant peut être appelé sur le lieu d’une première crise d’épilepsie ou voir le patient à son cabinet secondairement. À la phase aiguë d’une première crise d’épilepsie, le médecin présent fera un recueil anamnestique le plus précis possible, notamment des antécédents personnels et familiaux du patient, de ses traitements éventuels, des circonstances de survenue et de la description du malaise (importance majeure des témoins).
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L’examen clinique initial recherchera des signes déficitaires neurologiques, et, parmi les signes évocateurs d’une crise comitiale, une morsure latérale de la langue, une confusion prolongée, la notion de « déjà vu, déjà vécu » avant le malaise, une posture inhabituelle avec hypertonie. La prise du pouls et de la TA est systématique. Une glycémie capillaire est réalisée si possible. Le patient devra être orienté dans un centre d’urgence.
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Le principal diagnostic différentiel d’une crise d’épilepsie est la syncope convulsivante (antécédents cardiovasculaires personnels ou familiaux, contexte de stimulation vagale ou d’effort physique, sueurs, pâleur, hypotonie). On éliminera également une crise non épileptique psychogène, notamment en cas d’antécédents psychiatriques, un contexte de conflit ou de stress.
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Un bilan biologique (glycémie, ionogramme sanguin, bilan rénal) est systématiquement réalisé en hospitalisation. Un dosage des CPK, au moins quatre heures après l’épisode paroxystique, peut être utile, notamment lorsqu’il existe un doute entre une crise d’épilepsie et une syncope convulsivante.
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Un contexte de sevrage alcoolique est également important à rechercher. On considère que les crises peuvent être dues à un sevrage alcoolique si elles surviennent de 7 à 48 heures suivant la dernière prise d’alcool, alors qu’il y a consommation chronique et tentative récente de diminution.
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Certains médicaments font baisser le seuil épileptogène. On citera (liste non exaustive) le tramadol, les antidépresseurs tricycliques, l’isoniazide, le diphén- hydramine (contenus dans Actifed ou Nautamine).
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Une imagerie urgente (par TDM cérébrale ou IRM cérébrale) éliminera une pathologie neurologique sous-jacente (vasculaire, tumorale, infectieuse), d’autant plus s’il existe un déficit focalisé post-critique, une confusion ou des céphalées persistants, une fièvre, des antécédents néoplasiques, un traitement anticoagulant, un âge supérieur à 40 ans. Un ECG est également systématique.
Un EEG, si possible rapide pour améliorer sa sensibilité (au mieux dans les 24 à 48 heures), ainsi qu’une imagerie cérébrale par IRM (dans les 4 semaines, si elle n’a pas été réalisée en urgence) sont à planifier, et le patient sera adressé à un neurologue (au maximum dans les 15 jours).
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Point formation n°8

En attendant la consultation spécialisée, on conseillera au patient un temps de sommeil suffisant, un arrêt des consommations d’alcool (et autres stupéfiants), l’absence de conduite automobile. Un arrêt de travail sera proposé.
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Au cours des vingt dernières années, l’arsenal thérapeutique disponible s’est très largement étoffé. Une vingtaine de médicaments sont actuellement commercialisés. Le traitement initial sera constitué par une monothérapie avec titration progressive jusqu’à atteindre la dose minimale efficace.
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Le choix de la molécule dépend du cadre syndromique, les caractéristiques du patient (femme en âge de procréer, sujet âgé, comorbidités…) et du risque d’interactions médicamenteuses. En cas d’épilepsie généralisée idiopathique, on préférera, en première intention, le valproate ou la lamotrigine (alternative : le lévétiracétam). En cas d’épilepsie focale lésionnelle ou cryptogénétique seront utilisés en priorité : carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, lamotrigine et lévétiracétam (éviter carbamazépine et oxcarbazépine chez les femmes sous contraception orale).