BPCO : Un syndrome plus qu’une maladie ?

La BPCO représente aujourd’hui la 3^e cause de mortalité dans le monde avec 3,2 millions de décès en 2017. « Si le tabac est le principal facteur environnemental en favorisant la survenue, la BPCO ne peut plus être considérée comme une maladie directement liée à celui-ci, mais comme un syndrome clinique qui a de multiples causes dont le tabagisme », considère le Pr Alvar Agusti (Université de Barcelone). « Dans le monde, un tiers des patients avec une BPCO ne sont d’ailleurs pas des fumeurs », a souligné cet expert et « la fumée des combustibles utilisés pour le chauffage ou la cuisine joue un rôle majeur dans beaucoup de régions du globe ». L’importance des comorbidités associées, souvent sans retentissement pulmonaire, conduit à se demander si « la BPCO n’est en fait pas la composante pulmonaire d’un syndrome systémique multimorbide ». On sait aujourd’hui que la dégradation pulmonaire dans la BPCO n’est pas linéaire, mais dynamique et dépendante d’interactions entre environnement et gènes. Ce qui pourrait expliquer pourquoi la maladie n’apparait que chez une proportion des fumeurs. En dehors du déficit en alpha1-antitrypsine, 22 loci génétiques ont d’ailleurs été associés à la BPCO. Il serait important de parvenir à identifier les 4 à 12 % de jeunes adultes qui ont déjà un VEMS non optimal à l’âge de 20 ans, car ils présentent un haut risque de développer plus tard une obstruction chronique des voies aériennes mais aussi des affections cardiaques ou métaboliques. Le traitement, qui a été réactualisé en 2019 dans de nouvelles recommandations Gold*, est...

davantage personnalisé et prend en compte à la fois l’importance des symptômes (score MRC modifié de dyspnée, score de retentissement CAT), le VEMS et le nombre d’exacerbations pour choisir le traitement pharmacologique initial, lequel repose sur les bronchodilatateurs (4 groupes de patients A à D), a indiqué le Pr Wisia Wedzicha (Imperial College, Londres). Selon l’intensité des symptômes et le nombre d’exacerbations, la stratégie consiste à proposer un bronchodilatateur de courte ou de longue durée d’action (groupe A, 0 à 1 exacerbations, mMRC de 0-1, CAT < 10), ou à privilégier un anticholinergique de longue durée d’action (Lama), plus efficace pour réduire le nombre d’exacerbations (groupe C, ≥ 2 exacerbations, mMRC de 0-1, CAT < 10), à associer d’emblée au Lama un bêta2-mimétique de longue durée d’action ou Laba (groupe B, 0 à 1 exacerbations, mMRC ≥ 2 , CAT ≥  10 ), ou à ajouter d’emblée au bronchodilatateur des corticoïdes inhalés (CI) ( certains patients du groupe D, ≥ 2 exacerbations, mMRC ≥ 2 CAT ≥  10).  Tenir compte des éosinophiles pour la prescription de corticoïdes inhalés Pour la première fois, les recommandations Gold prennent en considération le compte éosinophilique pour administrer ou non les CI en cas d’exacerbations fréquentes (ce qui ne concerne qu’un sous-groupe de patients BPCO). « Les CI seront plutôt proposés aux patients avec au moins 300 éosinophiles par µl », a ainsi indiqué le Pr David Halpin (Université d’Exeter, Royaume-Uni). Chez les patients avec un faible compte éosinophilique, les CI sont en effet moins actifs et la probabilité de pneumonie associée à ces médicaments est accrue. Ce traitement par CI sera régulièrement réévalué. Si malgré tout les exacerbations se répètent, une autre possibilité consiste à recourir à l’administration de macrolides (azithromycine), en l’absence de contre-indication (intervalle QT long, baisse d’audition) et de préférence chez les non fumeurs, ou de prescrire du roflumilast, un inhibiteur de phosphodiestérase-4, en particulier...

si le VEMS est inférieur à 50 % et que les patients ont été hospitalisés pour exacerbation au cours de l’année précédente. Les recommandations Gold insistent aussi sur la nécessité de vérifier l’observance du traitement et l’absence de mésusage par le patient des dispositifs d’inhalation, « une cause fréquente d’échec thérapeutique », a rappelé le Pr Bartolomé Celli (Brigham and Women’s Hospital, Boston, États-Unis). L’importance de la réhabilitation respiratoire, qui est « aujourd’hui davantage utilisée » est aussi mise en avant, à côté du sevrage tabagique. *Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the Gold science committee report 2019. Eur Respir J. 2019 May 18;53(5). pii: 1900164.