Cancer du sein : des pratiques chirurgicales inégales selon les départements

Un rapport de l’Irdes met en évidence l’existence d’inégalités dans le traitement chirurgical des cancers du sein. Les pratiques chirurgicales varient entre les établissements et en fonction du volume d’activité.

Le cancer du sein est le premier cancer féminin en termes d'incidence (54 000 nouveaux cas) et de mortalité (12 000 décès) [Inca, 2015]. Sa prise en charge chirurgicale s'est améliorée à la suite des progrès enregistrés dans les domaines diagnostiques et thérapeutiques. Selon une analyse de l’Irdes publiée dans Questions d'économie de la santé, le traitement conservateur (tumorectomie) est devenu le traitement de référence avec un taux de recours dépassant 70 % dans une grande majorité d'établissements en 2012. Le rapport met en évidence cependant des disparités territoriales dans le recours à la chirurgie conservatrice. Les taux varient de 56 % dans les Vosges à plus de 83 % en Corse du Sud. Pour les auteurs de l’analyse, "les disparités territoriales observées peuvent refléter des différences dans les capacités de prévention et de diagnostic (les tumeurs avancées ou multiples nécessitant une mastectomie) mais aussi des variations des pratiques chirurgicales. Ce sont principalement les départements situés au nord de la Loire, et en particulier plusieurs départements du quart nord-est et du sud de la Normandie, qui ont les plus faibles taux de tumorectomie". Entre 2005 et 2012, la technique du ganglion sentinelle s'est diffusée dans la plupart des établissements, et le nombre de patientes en ayant bénéficié a triplé sur la période, passant de 15% à 46%, avec une réduction des inégalités départementales. En revanche, la reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie totale reste peu fréquente, bien que le recours à cette technique soit en augmentation. Si, le nombre d’interventions a augmenté de 25 % entre 2005 et 2012, seuls 12 % des femmes qui ont subi une mastectomie ont bénéficié d’une reconstruction immédiate en 2012, la plupart dans les CLCC (39 %) et dans les cliniques privées (42 %). La aussi, le rapport pointe des disparités, selon une ligne de fracture Nord-Ouest/Sud-Est, reliant Saint-Malo à Nice. Dans la plupart des départements situés au sud de cet axe, la part de femmes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate est élevée (supérieure à 20 %). Au contraire, dans la plupart des départements situés au nord de cet axe, la proportion de femmes bénéficiant de cette chirurgie excède rarement 9 %, à l’exception notable de Paris. Selon ce travail, "les disparités territoriales dans le recours à ces trois interventions suggèrent que la probabilité de bénéficier de ces traitements varie en fonction du lieu de résidence des patientes. Ces différences peuvent être, en partie, le reflet de l'état de santé des patientes et de leurs préférences. Elles peuvent également refléter l’organisation de l’offre de soins, la disponibilité des plateaux techniques et des chirurgiens, ainsi que leurs pratiques médicales." Les variations observées dans le recours à ces interventions sont aussi largement liées à la configuration de l’offre de soins carcinologiques puisque les pratiques varient selon les catégories d’établissements. Ainsi, la probabilité de bénéficier de la technique du ganglion sentinelle ou d'une reconstruction mammaire immédiate est plus élevée dans les CLCC, dans les CHR et dans les établissements ayant un volume d'activité élevé. Les auteurs concluent que "si la politique d’instauration des seuils d’activité minimale se justifie pleinement, il est également important d’informer les patients et les professionnels de santé des variations de pratiques existantes pour améliorer la qualité, et de donner à chacun la même possibilité de traitement sur l’ensemble du territoire".