Congrès français de rhumatologie : le traitement des spondyloarthrites doit rester progressif

Le congrès de la Société française de rhumatologie (SFR), qui s’est déroulé à Paris du 10 au 12 décembre 2017, a fourni l’occasion de présenter de nouvelles recommandations sur la prise en charge des spondyloarthrites et du syndrome douloureux régional complexe.  D’autres communications ont abordé des thèmes d’actualité comme le traitement de la sclérodermie systémique, les manifestations rhumatologiques des immunothérapies antitumorales, la prise en charge des rhumatismes inflammatoires pendant la grossesse.  Ainsi, les nouvelles recommandations de prise en charge des spondyloarthrites précisent les facteurs pronostiques, les traitements physique et médicamenteux.

"La Société française de rhumatologie a actualisé ses recommandations de prise en charge des spondyloarthrites, sous leurs différentes formes", a expliqué le Pr Daniel Wendling, chef du service de rhumatologie au CHRU de Besançon. Une actualisation rendue nécessaire avec l’arrivée de nouveaux traitements. Cette prise en charge, qui sera adaptée à la présentation phénotypique prédominante de la spondyloarthrite (SpA) - axiale, périphérique enthésitique, périphérique articulaire (dont le rhumatisme psoriasique) - "vise à obtenir une rémission clinique ou la plus faible activité possible de la maladie, facteur pronostique d’évolution moindre, en particulier structurale". Comme les précédentes, ces recommandations préconisent l’arrêt du tabac, "qui constitue un élément péjoratif de dégradation fonctionnelle et structurale dans les spondyloarthrites", ajoute l’expert. L’activité physique doit être encouragée, et pourra être associée à des programmes d’auto-exercices ou une kinésithérapie dans les formes sévères avec limitation de mobilité, notamment axiales. "Les régimes alimentaires d’exclusion, parfois proposés, n’ont pas de place et peuvent être délétères en favorisant l’apparition de carences". Les comorbidités cardiovasculaires et l’ostéoporose, dont la prévalence est importante comme dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), doivent être dépistées et traitées. L’éducation du patient est, bien sûr, indispensable pour faciliter une nécessaire décision médicale partagée. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) restent préconisés en première ligne jusqu’à dose maximale pour contrôler les symptômes dans les formes axiales comme périphériques de SpA. "Ils seront utilisés à la demande et non de façon permanente, et ce bien que quelques études aient montré une faible réduction de la progression radiographique axiale avec cette modalité d’administration. Mais, cet effet modeste ne contrebalance pas les inconvénients potentiels d’une prescription au long cours d’Ains", précise le Pr Wendling. Les antalgiques continueront à être utilisés en association aux autres traitements pour contrôler les douleurs résiduelles. "Par ailleurs, aucune donnée récente ne justifie le principe d’une corticothérapie générale au long cours dans la majorité des spondyloarthrites. Mais, des injections locales de corticoïdes peuvent être envisagées dans les enthésites et les arthrites, y compris les arthrites sacro-iliaques." "Les traitements de fond conventionnels synthétiques : méthotrexate, leflunomide, sulfasalazine doivent être proposés en cas d’arthrite périphérique réfractaire au traitement symptomatique, notamment en cas de rhumatisme psoriasique, mais ne sont pas indiqués faute d’efficacité dans les SpA axiales ou enthésitiques isolées."   Biomédicaments : priorité aux anti-TNF   Les biomédicaments, en général les anti-TNF, parfois l’anti-Il 17 sécukinumab, sont indiqués dans les formes axiales demeurant actives, après utilisation d’au moins deux classes d’anti-Ains à doses maximales pendant au moins 15 jours. "On ne dispose d’aucune étude face-face démontrant la supériorité sur les anti-TNF du sécukinumab, qui est le seul anti-Il 17 à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les SpA axiales. Il semble donc plus logique, comme le préconise aussi la Commission de la transparence, de débuter le traitement avec les anti-TNF avec lesquels on a plus de recul en termes de pharmacovigilance", a estimé le Pr Wendling. Ces biomédicaments ne doivent pas (sauf cas particulier) être administrés dans les SpA axiales non radiographiques en l’absence de signe d’inflammation biologique et en IRM, l’analyse de la littérature ayant conclu à un effet peu différent du placebo dans ce sous-groupe de patients. "Actuellement, beaucoup de prescriptions sont pourtant faites dans cette indication", a déploré le Pr Wendling. Dans les SpA périphériques enthésitiques et articulaires, on pourra utiliser les anti-TNF (le plus souvent), les anti-Il23 (ustékinumab), ou les anti-Il17 après échec du traitement classique (soit en cas de non succès des AINS et éventuellement des infiltrations, et d’au moins un traitement de fond conventionnel synthétique dans le rhumatisme psoriasique). Un inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (aprémilast) peut aussi être proposé dans certaines de ces SpA périphériques, puisque ce médicament dispose d’une AMM.  Mais, on évalue encore mal sa place. En cas d’inefficacité ou d’intolérance d’un 1^er biomédicament, un 2e biomédicament pourra être prescrit (2^e anti-TNF ou autre biomédicament) "mais seulement après avoir analysé les raisons de l’échec", a insisté le Pr Wendling. "L’évaluation des formes polyenthésitiques peut en effet poser un problème de diagnostic différentiel avec une fibromyalgie associée, plus fréquente en cas de SpA".   Vers une désescalade thérapeutique   La réduction des posologies ou l’espacement progressif des administrations est envisageable en cas de rémission ou de faible activité clinique, maintenue au moins 6 mois sous biomédicament. "Cette option, qui pourrait diminuer les coûts de traitement, sera certainement validée par les résultats du PHRC en cours sur ce thème", a estimé le Pr Wendling. Enfin, la chirurgie peut être discutée en cas d’arthrite périphérique destructrice, "notamment de coxite qui peut avoir un important retentissement fonctionnel", d’ankylose rachidienne avec déformation majeure ou de fracture rachidienne "qui a parfois des conséquences neurologiques". Mais, son utilisation est de plus en plus tardive aujourd’hui.