Congrès français de rhumatologie : Les mesures préventives et curatives précisées dans le SDRC

Trois sociétés savantes, dont la SFR, viennent de concevoir des recommandations pour améliorer la prise en charge du syndrome douloureux régional complexe, anciennement appelé algodystrophie.

"On manque d’évidences en matière de syndrome douloureux régional complexe (SDRC), dénomination qui a remplacé l’ancien terme d’algodystrophie", a admis le Dr Anne Bera-Louville, rhumatologue et médecin de la douleur à l’hôpital Roger Salengro de Lille, "ce notamment parce que les études sont très hétérogènes et en général non spécifiques au SDRC, que sa physiopathogénie reste mal élucidée". La Société française de rhumatologie (SFR), la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD), et la Société française d’anesthésie réanimation (Sfar) viennent cependant d’élaborer des recommandations diagnostiques et de prise en charge pour tenter d’apporter un peu de clarté à cette pathologie parfois encore mal définie. Le texte, rédigé par un groupe pluriprofessionnel, préconise tout d’abord le choix des critères de Budapest pour le diagnostic. Quatre catégories de symptômes et signes sont, en pratique, distinguées : sensitifs (hyperesthésie, allodynie…), vasomoteurs (asymétrie de température, modifications de couleur), sudomoteurs et œdème, moteurs et trophiques (raideur articulaire, faiblesse musculaire, dystonie, troubles de la peau et des ongles…). Le diagnostic de SDRC sera retenu devant n’importe quelle douleur continue, disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant, et au minimum un symptôme dans 3 des 4 catégories énumérées ci-dessus, et au moins un signe d’examen clinique dans 2 ou plus de ces catégories, dès lors qu’il n’y a pas d’autre diagnostic permettant de mieux expliquer les symptômes. Autre recommandation : évaluer le patient de manière pluriprofessionnelle en centre d’évaluation et de traitement de la douleur s’il présente des symptômes sévères ou atypiques "notamment pour ne pas passer à côté de dystonies psychogènes ou pour repérer des troubles factices". Le diagnostic demeure, quant à lui clinique, le principal apport des méthodes d’examen (radiographie, scanner, IRM, scintigraphie) étant d’éliminer les diagnostics différentiels de SDRC.  

Vitamine C et limitation de l’immobilisation en préventif

  Une supplémentation en vitamine C doit être recommandée dans un but préventif à la dose de 500 mg/j durant 50 jours après une fracture du poignet. Dans le même objectif préventif, l’immobilisation d’un membre pour traumatisme ou prise en charge d’une douleur doit être restreinte au maximum, "car elle peut induire et pérenniser un SDRC". Une approche éducative sera proposée au patient pour le rassurer, favoriser cette mobilisation rapide. Elément essentiel du traitement, la réadaptation fonctionnelle doit être précoce et systématique chez tout patient avec une limitation de la mobilité articulaire. Elle associe exercices variés, stratégies de gestion de la douleur, reconditionnement physique... (mais non le drainage lymphatique qui est inefficace). Cette rééducation peut être réalisée par un kinésithérapeute de ville en cas d’atteinte légère à modérée, ou par une équipe multidisciplinaire (centre de réadaptation ou de la douleur) en cas de douleur importante, d’incapacité fonctionnelle, d’aggravation malgré un traitement bien conduit. "La règle de n’engendrer aucune douleur au cours de la rééducation a été abandonnée, car ceci est en fait impossible. Aujourd’hui, on considère qu’une augmentation temporaire de la douleur est acceptable, mais que les symptômes ne doivent pas être aggravés par une rééducation trop intensive. On prescrira toujours un traitement antalgique adjuvant pour permettre la mobilisation", a conseillé le Dr Bera-Louville.  Il n’existe pas de profil psychologique type du patient avec un SDRC. "Mais, une prise en charge psychologique est conseillée en cas de trouble de l’humeur, d’anxiété, de phobie du contact, de contexte de litige, et devient indispensable en présence d’un état de stress post-traumatique ou de propos suicidaires, de désocialisation, de suspicion de troubles factices ou de pathologie psychiatrique."    

Utilité des anxiolytiques

  Le paracétamol et les opioïdes faibles peuvent faciliter la rééducation. Il faudra cependant les réévaluer régulièrement pour apprécier leur efficacité et tolérance et repérer un éventuel mésusage.  En revanche, opioïdes forts, Ains et corticoïdes n’ont pas de place. La prescription des médicaments des douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la capture de la sérotonine et de la noradrénaline (Irsn), gabapentine, est recommandée, en association à la réadaptation, en cas de troubles sensitifs (allodynie, signes neurologiques...). "Une cure unique de pamidronate pourra aussi être proposée dans les SDRC avec hyperactivité osseuse en scintigraphie, de moins d’un an, car les études suggèrent que c’est au début que les bisphosphonates sont les plus actifs sur la douleur." L’application d’un patch de lidocaïne est conseillée en cas d’allodynie au frottement importante. "Par ailleurs, quelques études observationnelles positives ont été rapportées avec la neurostimulation transcutanée, qui est une méthode de traitement simple et peu coûteuse mais exige une bonne adhésion du patient." "La stimulation médullaire peut du fait de son efficacité sur la douleur être proposée après délai d’un an et évaluation en structure spécialisée dans les SDRC chroniques, rebelles aux traitements conventionnels chez les patients acceptant ses risques opératoires. Cependant, elle n’améliore pas les capacités fonctionnelles."