Dermatite atopique : un choix thérapeutique plus large

  Caractérisée par des anomalies de la barrière cutanée et de la réponse immunitaire, la dermatite atopique (DA) associe classiquement : prurit, sécheresse cutanée et lésions érythémateuses fissurées. Sa localisation est fonction de l’âge, plus volontiers au visage pour les nourrissons, plis du cou, des coudes et genoux pour les jeunes enfants et adultes qui développent des lésions aussi sur la tête, le cou et les mains. Ces lésions sont associées à un risque accru d’infections cutanées, bactériennes ou virales (herpès). La DA, qui évolue par poussées, est bénigne, mais s’avère être un fardeau en raison des signes cutanés, de ses effets sur la qualité du sommeil et de vie des parents comme des enfants, ainsi que sur la santé mentale.
  Une physiopathologie de mieux en mieux connue D’origine multifactorielle, sur un fond génétique (70% des patients atteints de DA ont une histoire familiale d’atopie), elle est le résultat d’une inflammation de type 2 avec une surexpression de cytokines IL-4 et 13 combinée à une mutation génétique de la filaggrine, des anomalies du microbiome cutané et des facteurs d’environnement (température par exemple). La DA peut accompagner d’autres maladies Th2 telles qu’un asthme, une polypose nasale, des allergies alimentaires... Les recommandations européennes publiées fin 2022 (Wollenberg A et al. JEADV 2022) - auxquelles devraient succéder des recommandations françaises, en cours d’élaboration par la SFD et le Groupe de recherche sur l’eczéma atopique ou Great - entérinent le principe d’une prise en charge selon la sévérité de la DA, et d’une escalade thérapeutique, sur une base d’émollients et de dermocorticoïdes (DC) ou d’un autre anti-inflammatoire topique (tacrolimus, immunosuppresseur). La photothérapie permet parfois de passer un cap.   Escalade thérapeutique Quand le traitement local est trop contraignant, la ciclosporine reste la référence en première intention (pour 12 mois au plus en raison de ses effets secondaires), puis en seconde ligne les biothérapies (dupilumab ou tralokinumab) ou les anti-JAK (baricitinib, upadacitinib ou abrocitinib). La première prescription est hospitalière (bientôt, début 2024, éventuellement par un dermatologue libéral).

Les premiers sont administrés par voie sous-cutanée (possiblement par le patient lui-même), les anti-JAK en comprimés. Le délai d’action est lent (quelques semaines) pour les biothérapies, rapide (se compte en jours) pour les anti-JAK. Un bilan préthérapeutique est recommandé pour les anti-JAK (ils sont contre-indiqués en cas de risque cardiovasculaire, de cancer actif ou en rémission depuis moins de 5 ans, d’insuffisance hépatique ou rénale, d’infection en cours) ainsi qu’une surveillance biologique. Pour ce qui est de la tolérance, on note des conjonctivites pour les biothérapies, des infections (HSV, VZV), des acnés, et de très rares évènements vasculaires pour les anti-JAK. Enfin, seules les biothérapies et le dupilumab en particulier (à partir de 6 mois, ce qui est d’autant plus bienvenu que la ciclosporine ne doit pas être donnée aux enfants) sont indiquées chez l’enfant (en dehors de l’upadacitinib qui dispose d’une AMM chez l’adolescent). Le dupilumab est par ailleurs indiqué en cas de comorbidités atopiques (asthme et polypose nasale). Tous ces traitements de la DA, rythmées de poussées et de rémissions, sont suspensifs (y compris la ciclosporine) et la possibilité d’un arrêt discuté avec le patient. "Les pratiques évolueront sans doute à la faveur de la mise à disposition de nombreuses molécules aujourd’hui en développement, qui ciblent d’autres déterminants biologiques de la DA, systémiques et topiques", annonce la Pre Marie Jachiet (service de dermatologie de l’Hôpital Saint-Louis à Paris).