Diabète du sujet âgé : insuffisamment pris en compte dans les grandes études

Le diabète du sujet âgé devient un problème de plus en plus fréquent, dû évidemment au vieillissement de la population et à l’augmentation de la fréquence du diabète. D’autre part, les personnes diabétiques vivent actuellement longtemps. Pour autant, la prise en charge des sujets les plus âgés ayant un diabète est clairement plus compliquée.

Une réunion de consensus sur le diabète chez le sujet âgé, à l’initiative de l’American Diabetes Association s’est tenue en 2012, dont la synthèse a été publiée. Le journal Diabetes Care consacre 11 articles de son dernier numéro pour faire un point sur les problématiques actuelles posées par le diabète chez le sujet âgé. Ainsi, un premier article fait une revue sur la pathophysiologie du diabète de type 2, insistant sur le fait que les mécanismes habituels qui contribuent au diabète de type 2 sont encore compliqués par les changements physiologiques naturels associés à l’âge. Une difficulté thérapeutique vient du fait que, traditionnellement, les sujets âgés ne sont pas inclus dans les essais randomisés pour le traitement du diabète et que les données cliniques obtenues dans les essais ne peuvent pas être directement applicables ou généralisables à la plupart des sujets âgés diabétiques. C’était le cas de l’UKPDS ou de l’étude ACCORD ou encore de l’étude ADVANCE et de la Veterans Affairs Diabetes Trial qui n’avaient pas inclus de sujets âgés. C’est pour cette raison qu’il faut, en particulier pour les objectifs d’hémoglobine glyquée, prendre plus de précautions. Dans une population américaine, comme cela a été illustré dans un des articles, le risque de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire et de mortalité par cancer, augmente de manière significative chez les sujets adultes diabétiques dont l’hémoglobine glyquée est >8 %. Il faut certainement individualiser les objectifs d’hémoglobine glyquée au terrain et à l’âge des patients, ce d’autant que des syndromes gériatriques viennent compliquer le pronostic mais également la prise en charge des patients, obligeant à mettre en place des politiques de diagnostic des troubles cognitifs chez les sujets âgés diabétiques, le risque de sur-traitement de l’hyperglycémie étant, bien sûr, celui des hypoglycémies, plus fréquentes du fait de l’âge et de la pharmacocinétique de certains médicaments qui change avec l’âge. Heureusement, l’utilisation des antidiabétiques oraux a, semble-t-il, un peu baissé ces 8 dernières années : on a noté une augmentation de l’utilisation de la metformine, des inhibiteurs de DPP4 et de l’insuline et une diminution parallèle de l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants, ce qui a permis d’obtenir dans une des études qui est également publiée une diminution modeste du taux d’hypoglycémies sévères (2.9 à 2.3 pour 100 personnes/année). Cependant, le risque d’hypoglycémie sévère reste élevé, particulièrement chez ceux qui ont plus de deux comorbidités, ce qui justifie que l’on fasse tout particulièrement attention chez ces patients. Les effets des antihypertenseurs ou des hypolipémiants chez les diabétiques ont été particulièrement étudiés chez les sujets d’âge moyen mais non chez les sujets âgés, ce qui doit bien évidemment là encore faire envisager de manière différente les recommandations. Un article fait également le point sur l’augmentation du coût lié au diabète chez ces personnes âgées et en particulier du coût entraîné par la prise en charge des complications qui sont plus fréquentes. Enfin, la prévalence du diabète chez les patients hospitalisés devient de plus en plus importante. Chez les patients qui sortent d’hospitalisation quelle qu’en soit la raison, aux Etats-Unis, les sujets les plus âgés ont trois fois plus souvent un diabète que les sujets les plus jeunes. Il faut donc là aussi travailler sur la prise en charge du diabète au retour à domicile ou en ambulatoire.