Diabète : les informations marquantes du congrès de l’ADA

  Une partie du congrès de l'association américaine du diabète (American Diabetes Association- ADA) a été consacrée aux conséquences de l'épidémie Covid-19 chez les diabétiques. Le diabète est en effet apparu, aux Etats-Unis, comme une comorbidité à haut risque de complication.   Un lourd tribut payé à la Covid-19 par les diabétiques américains De fait, 40 % des patients américains décédés de l'infection étaient diabétiques, ont révélé les données de surveillance des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les chiffres ont également montré que la population hispanique, qui a 50 % plus de probabilité d'être atteinte de diabète que la population blanche, a connu un nombre de décès par infection Covid-19 multiplié par 2,4 aux États-Unis. En outre, selon une étude entreprise par le Dr Daniel S. Hsia au Lake Children's Hospital de Baton Rouge, le pourcentage d'hospitalisations pédiatriques pour découverte d'un diabète de type 2 s'est aussi élevé de 0,27 % entre mars et décembre 2019 (8 cas sur 2 964 hospitalisations) à 0,62 % (17 cas sur 2 729) entre mars et décembre 2020. En 2020, les enfants avaient, en moyenne un diabète plus sévère à l'admission qu'en 2019 en termes de glycémie (669 mg/dL contre 441 mg/dL) et d'HbA1c (13,1 % contre 12,4 %) et ils ont dû plus souvent être admis en soins intensifs en raison d'une acido-cétose (8 enfants contre 3) ou d'une hyperglycémie (2 contre 0). A noter que 23 de ces 25 enfants hospitalisés en 2019 et 2020 au Lake Children's Hospital étaient afro-américains, et 19 de sexe masculin. La sédentarité accrue en raison du confinement, les troubles du sommeil mais aussi une alimentation de moins bonne qualité, favorisant une prise pondérale, pourraient expliquer ces risques majorés de développement d'un diabète de type 2 durant l’épidémie.

Une étude, rendue publique le 23 décembre 2020 par l'ADA, a en tout cas révélé que 4 diabétiques américains sur 10 ont eu du mal à trouver une alimentation de qualité pendant la crise épidémique. La même proportion a retardé les soins de prise en charge et 1 diabétique américain sur 5 a renoncé à des dispositifs comme une pompe à insuline ou un capteur continu de glucose, le plus souvent du fait de contraintes financières. Or, malheureusement, les inégalités de prévalence du diabète associées aux différences de revenus sociaux, qui avaient eu tendance à s'atténuer entre 2001 et 2011, ont de nouveau augmenté entre 2011 et 2018 chez les adultes américains, vient de révéler une nouvelle étude des CDC présentée par le Dr Yu Chen. Bien contrôler le diabète semble en tout cas très important pour limiter les conséquences de l'infection Covid-19, en particulier dans les populations les plus exposées Une étude rétrospective, entreprise sur 369 patients (à 89 % d'origine hispanique), admis pour infection Covid-19 au centre médical universitaire de El Paso au Texas a, en effet, confirmé que les patients diabétiques non traités présentaient davantage de défaillances d'organe et étaient hospitalisés plus longtemps (10,8 jours contre 8,2 jours, p < 0,05) que les diabétiques sous traitement médicamenteux, a rapporté le Dr Ali Mossayebi (El Paso).   Dapagliflozine : une bonne sécurité d'emploi en cas d'infection Covid-19 Les inhibiteurs de la SGLT2 (Sodium-glucose cotransporteur 2) sont utilisés pour leurs propriétés anti-diabétiques et leurs effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs. L'étude randomisée Dare-19 a analysé contre placebo les effets de 10 mg/j de dapagliflozine durant 30 jours chez 1 250 patients hospitalisés pour infection Covid-19, dont la moitié comprenait des patients diabétiques de type 2. Les malades recrutés pouvaient aussi présenter des antécédents d'hypertension artérielle (84 %), ou moins fréquemment de maladie athéromateuse (15 %), d'insuffisance cardiaque (7 %), de néphropathie (6 %), a mentionné le Pr Mikhail Kosiborod (Université du Missouri, Kansas-City). L'administration de dapagliflozine n'est pas parvenue à réduire significativement le pourcentage de défaillances d'organe ou de décès (11,2 % contre 13,8 % pour le placebo, p = 0,16), et ce tant chez les diabétiques (p = 0,22) que chez les non diabétiques (p = 0,51), ce qui était pourtant l'objectif principal recherché chez ces malades à risque cardio-métabolique. L'étude a toutefois eu le mérite de montrer que ce médicament était bien toléré en cas d'infection Covid-19 avec moins d'effets secondaires sérieux que sous placebo, et seulement 2 épisodes d'acido-cétose non sévères constatés sous dapagliflozine.    Des résultats encourageants avec un inhibiteur dual de SGLT2/SGLT1 Des médicaments inhibant à la fois la SGLT2 et la SGLT1 comme la sotagliflozine sont actuellement développés. Leur intérêt potentiel est de pouvoir offrir une action plus complète dans le diabète. Si la SGLT2, exprimée dans le rein, réabsorbe à 90 % le glucose filtré, la SGLT1 est le transporteur impliqué dans l'absorption du glucose et du galactose au niveau du tractus digestif, a expliqué le Pr Deepak L. Bhatt (Brigham and Women's Hospital, Boston). Le blocage de la SGLT1 a donc l'avantage d'être indépendant de la fonction rénale. En outre, des études suggèrent que l'inhibition de la SGLT1 pourrait être bénéfique sur le plan cardiovasculaire. 

L'étude SOLOIST-WHF, qui a randomisé 1 222 diabétiques de type 2 hospitalisés pour une aggravation d'une insuffisance cardiaque (IC), a montré que la sotagliflozine (200 à 400 mg/j) abaisse de 33 % (p < 0,001), après un suivi médian de 9 mois, le risque de décès cardiovasculaires et d'hospitalisations ou de consultations urgentes pour IC (critère de jugement primaire de l’essai) en comparaison du placebo (1). Cet effet positif devient significatif après seulement 28 jours. De plus vaste ampleur, l'étude SCORED a recruté 10 584 diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire avec une néphropathie chronique (débit de filtration glomérulaire estimé allant de 25 à 60 ml/min pour 1,73m² de surface corporelle). Après un suivi médian de 16 mois, le nombre de décès cardiovasculaires, d'hospitalisations ou de consultations urgentes pour IC a été significativement réduit de 26 % sous sotagliflozine par rapport au placebo (p < 0,001) (2). Le Pr Lawrence A. Leiter (Université de Toronto) a insisté sur le fait que « cet essai se différencie des études antérieurement faites avec les inhibiteurs de SGLT2 par le fait qu'il a inclus des patients avec une large variété de néphropathies avec ou sans microalbuminurie, et des patients un peu plus âgés, en moyenne 68 ans, et un peu plus fréquemment de sexe féminin : 45 % ». Depuis lors, une analyse regroupée des études SOLOIST-WHF et SCORED, entreprise par le Pr Bhatt, a suggéré que ce médicament préviendrait les événements cardiovasculaires chez les diabétiques avec une IC à FE préservée (≥ 50 %) (- 37 %, p = 0,009) ou comprise entre 40 % et 50 % (- 39 %, p = 0,02) en plus d’être efficace dans l'IC à FE abaissée (< 40 %) (-22 %, p = 0,02).  Un résultat qui intéresse les cardiologues, « car on ne dispose pas encore de traitement validé dans l'IC à FE préservée », a souligné le Pr Bhatt. Les principaux effets secondaires de la sotagliflozine semblent représentés par des diarrhées et des hypoglycémies.   Le tirzépatide également prometteur D'autres médicaments pourraient avoir une action intéressante dans le diabète de type 2. C'est par exemple le cas du tirzépatide, un médicament administrable sous forme d'injection hebdomadaire en raison de sa demi-vie longue (5 jours). Cet anti-diabétique est un co-agoniste des récepteurs du GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) et du GLP1 (glucagon-like peptide-1), a expliqué le Dr Daniel Drucker (Université de Toronto).  Le GIP, qui est une incrétine, stimule la sécrétion d'insuline en fonction des taux de glucose, mais pourrait également améliorer l'homéostasie lipidique et le métabolisme énergétique. L'étude SURPASS-1, menée chez 478 patients, a confirmé que cette molécule est plus efficace qu'un placebo aux doses de 5, 10 et 15 mg en monothérapie et permet à plus de 9 diabétiques sur 10 de parvenir à l'objectif de moins de 7 % de HbA1c en 40 semaines (3). Cet anti-diabétique a aussi mis en évidence dans les essais SURPASS-2 (4), et SURPASS-3 et SURPASS-5 une efficacité significativement un peu supérieure à celle du sémaglutide, de l'insuline dégludec et de l'insuline glargine en termes de baisse d'HbA1c aux doses de 5, 10 et 15 mg. « Cependant, l'un de ses intérêts majeurs est peut-être lié à l'importance de la perte pondérale obtenue qui est supérieure à celle que l'on voit avec la majorité des agonistes des récepteurs du GLP1 », a indiqué le Dr Drucker. Elle a ainsi pu atteindre 12 à 13 kilos à la dose de 15 mg. Les réactions secondaires les plus courantes sous tirzépatide sont des effets gastro-intestinaux d'intensité légère à modérée, nausées, vomissements. Mais, en revanche, les hypoglycémies cliniquement significatives ou sévères paraissent rares avec cet agent. Le développement de ce médicament se poursuit en association à d'autres molécules et dans d'autres affections comme l'obésité, la stéatohépatite non alcoolique ou Nash.