Journées européennes de la SFC : de nouvelles solutions prometteuses dans l’insuffisance cardiaque

Des médicaments comme le vericiguat et l’anticorps anti-chaînes légères NEOD001 pourraient représenter des options thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection préservée et la cardiomyopathie associée à l’amylose.

  L’insuffisance cardiaque aiguë semble toujours aussi difficile à traiter. En 2017 encore, l’essai True-AHF mené avec l’ularitide, un peptide natriurétique à action BNP like, et l’étude Relax-AHF2, effectuée avec la serelaxine, une forme recombinante de l’hormone vasodilatatrice relaxine, ont ainsi échoué à montrer un effet significatif sur la mortalité, même si des effets physiologiques intéressants comme une baisse de pression artérielle ont parfois été constatés, a reconnu le Pr Thibaud Damy (CHU Henri Mondor, Créteil, 94). "Il semble en tout cas essentiel de prescrire au plus tôt des diurétiques à ces patients pour abaisser la mortalité en agissant sur la volémie", a souligné le Dr Diane Bodez (CHU Henri Mondor). Une conclusion tirée des résultats de l’étude prospective de cohorte japonaise Reality-AHF ayant porté sur 1291 patients traités par furosémide (1). Les progrès sont probablement plus nets dans l’insuffisance cardiaque chronique. L’étude de phase 2b Socrates-preserved, entreprise chez 477 patients, a suggéré qu’un nouveau médicament, le vericiguat, améliore les symptômes fonctionnels et la qualité de vie dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) préservée (≥ 45 %), qui touche la moitié des insuffisants cardiaques et que l’on ne sait encore parfaitement prendre en charge (2). L’idée ayant conduit à utiliser cette molécule est que le vericiguat stimule la production de guanosine monophosphate cyclique (cGMP), qui semble insuffisante dans l’insuffisance cardiaque à FE préservée. Or, le cGMP est impliqué dans de nombreuses fonctions (formation de protéines kinases cellulaires, activation de canaux ioniques), qui semblent essentielles au fonctionnement d’organes vitaux, comme le cœur. Un autre essai de phase 3, Victoria, est en cours avec le vericiguat dans l’insuffisance cardiaque chronique à FE altérée.   Des perspectives dans les cardiomyopathies associées à l’amylose   "Les études se multiplient, par ailleurs, dans les cardiomyopathies associées à l’amylose. Six molécules sont en développement. Ce qui laisse penser que le pronostic de ces affections cardiaques pourrait être transformé", a considéré le Pr Damy. Les amyloses à chaînes légères conduisaient souvent jusqu’ici à un décès rapide en raison des dépôts amyloïdes dans le cœur et les reins, malgré un traitement reposant sur la chimiothérapie pour bloquer la production plasmocytaire de ces protéines. Un nouvel anticorps humanisé monoclonal ciblant les chaines légères, NEOD001, qui neutralise les agrégats solubles de chaînes légères et facilite le nettoyage des agrégats insolubles fibrillaires déposés à l’intérieur des organes par les cellules phagocytaires, semble représenter une stratégie thérapeutique intéressante en supplément de la chimiothérapie (3). Il pourrait améliorer le taux de NTproBNP et retarder la progression de l’amylose. Les formes avancées d’insuffisance cardiaque tireront parti des pompes d’assistance ventriculaire gauche, dont plusieurs études, comme Roadmap, ont démontré le bénéfice en termes de taux de survie (70 % sous pompe contre 41 % sans à 2 ans) (4). "Il faut y penser avant qu’il ne soit trop tard", a souligné le Dr Bodez, et par exemple proposer ces dispositifs, comme le préconise la Société européenne de cardiologie, à des patients conservant depuis plus de 2 mois des symptômes sévères sous traitement optimal, et répondant par ailleurs à au moins 2 autres critères (FE inférieure à 25 % et pic de consommation d’oxygène inférieur à 12 mL/kg/min, au moins 3 épisodes d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque en 12 mois, dépendance aux inotropes sous forme IV, dysfonction cardiaque importante…). A savoir aussi que l’expérimentation Etapes (pour Expérimentation de Télémedecine pour l’Amélioration du Parcours En Santé), financée par l’Assurance maladie et les ARS, qui concerne certains patients insuffisants cardiaques à risque (et les porteurs de pacemakers et défibrillateurs, les insuffisants rénaux et respiratoires, les malades diabétiques) est prorogée jusqu’en janvier 2022. L’objectif de cette expérimentation est de fixer une tarification permettant aux professionnels de santé de développer des projets de télémédecine répondant aux besoins de santé. Médecin généraliste, comme cardiologue, ou gériatre peuvent inclure des patients. Mais, la télésurveillance est effectuée par le cardiologue.    1) Matsue Y, et al. J Am Coll Cardiol 2017 ; 69 : 3042-3051. 2) Pieske B, et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 1119-1127. 3) Renz M., et al. Amyloid 2016 ; 23 : 168-177. 4)Starling RC, et al. JACC Heart Fail 2017 ; 5 : 518-527.