Le TAVI : 20 ans et toujours d’actualité

Le Pr Alain Cribier, invité d’honneur des JE-SFC (Paris, 12-15 janvier 2022), réalisait en 2002 la première implantation de valve aortique par voie percutanée (Tavi) au CHU de Rouen. Vingt ans plus tard, la prise en charge des rétrécissements aortiques avec le Tavi est toujours en expansion dans le monde.   Le Tavi est une technique moins invasive que le remplacement valvulaire aortique chirurgical. Initialement développée pour le traitement des patients classés inopérables, ses indications se sont progressivement élargies aux patients à haut risque, puis à risque intermédiaire et enfin à faible risque chirurgical. « Dans les années 80, lorsque je me suis intéressé au rétrécissement aortique, la chirurgie cardiaque était refusée à de nombreux patients au delà de 70 ans. J’ai voulu résoudre ce problème clinique en réalisant une dilatation valvulaire aortique avec un ballon. Aujourd'hui, cela paraît banal mais à l’époque, c’était considéré comme impossible, risquant d’entraîner la mort immédiate du patient » se rappelle le Pr Alain Cribier. Mais, bien que les symptômes étaient améliorés, l’évolution défavorable vers la sténose précoce a alors poussé le Pr Cribier vers un nouveau concept : la mise en place, sous anesthésie locale, d'une valve artificielle par cathétérisme cardiaque à l'aide d'un stent valvulé. Pendant plusieurs années, le médecin et son équipe recherchent des financements auprès de compagnies sans succès… Pour le spécialiste, « Cela aurait pu être la fin de l’histoire. Mais suite à ma rencontre avec un ingénieur, nous avons développé une prothèse constituée d'un système très résistant à la compression avec une valve intérieure susceptible d'être comprimée et réouverte sans altération ». Six mois plus tard, la valve était implantée dans un modèle animal permettant de débloquer des fonds pour continuer la recherche. « Nous sommes ensuite passés à l’homme en 2002. Nous avons implanté la valve par voie transeptale, c’était un grand moment de cathétérisme cardiaque. Huit jours plus tard, notre patient était totalement ressuscité », poursuit le Pr Cribier. S’ensuivent une publication dans Circulation puis, un an plus tard, l’autorisation de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l’agence française du médicament de l’époque (Afssaps) de réaliser des implantations en compassionnel. En 2005, près d’une centaine de valves ont ainsi été implantées dans le monde par voie transeptale. En parallèle, John Webb au Canada travaillait sur la voie rétrograde avec un cathéter de délivrance spécifique pouvant se modifier pour faciliter le passage de la valve aortique et le Pr Jacques Seguin développait la valve auto expansible (devenue Medtronic CoreValve) permettant des tailles réduites. Le Tavi a ensuite connu une expansion rapide dans le monde grâce à de nombreuses améliorations technologiques, l’accroissement de l’expérience des équipes et le développement du scanner pour orienter le choix de la valve et des patients eux-mêmes. Utilisée dans plus de 92% des cas, la technique de la voie transfémorale a rendu les procédures plus simples, plus rapides, accessibles à la plupart des cardiologues interventionnels avec un accroissement du nombre de candidats potentiels. « Nous avons développé le « fémoral minimaliste », une anesthésie percutanée permettant aux patients de rentrer chez eux avant le troisième jour », complète le spécialiste.     Une efficacité confirmée dans les études Entre 2003 et 2007, de nombreuses études ont démontré la validité scientifique de cette technique. L'étude France (French aortic national CoreValve and Edwards) suivie par l'étude France 2 avec le Pr Martine Gilard en tant que premier investigateur, était le registre le plus important avec 27 études auxiliaires. Les études randomisées (Partner 1, Partner 2, Partner 3) réalisées à la demande de la FDA, avec des patients d'abord inopérables, puis au risque intermédiaire et enfin à bas risque, de plus de 75 ans, ont démontré la non-infériorité ou la supériorité du Tavi par rapport à la chirurgie. La CoreValve a suivi la même évaluation scientifique avec des résultats équivalents. En août 2019, la FDA a donné son accord pour l'implantation de valves chez les patients à bas risque de plus de 65 ans. En 2021, les recommandations européennes ont aboutit aux mêmes conclusions, mais chez les plus de 75 ans. Entre 65 et 75 ans une discussion doit être menée avec le patient en fonction de ses désirs. Les indications se sont multipliées : les valves bicuspides sont maintenant implantées au même titre que les tricuspides mais aussi les valves chez les patients asymptomatiques et d'autres indications plus rares… En vingt ans, plus d'un million et demi de valves ont été implantées. En 2020, ce sont 15 000 patients en France et 65 000 aux Etats-Unis. « Les prévisions à dix ans estiment une multiplication par quatre de ces chiffres. Dans les années à venir, nous connaîtrons encore des améliorations des systèmes de délivrance et des valves avec une diminution de leur calibre et une augmentation de leur durabilité (certains patients ont une valve depuis 14 ans). Je pense que les valvules ne seront peut-être plus en péricarde bovin mais en polymères ou en culture tissulaire. Un autre problème devant être solutionné est que seuls les centres disposant d'un service de chirurgie cardiaque peuvent réaliser des Tavi ; or ils peuvent être à distance des patients en ayant besoin en urgence. Nous devons aller vers un élargissement des indications » espère le médecin. Un programme de recherche dirigé par le Pr Hélène Eltchaninoff est actuellement en cours. L’objectif est de comprendre le processus de rétrécissement aortique pour l’'empêcher de se déclencher. « Ce programme est important car dans l’avenir, si nous parvenons à enrayer le rétrécissement aortique, nous n’aurons plus besoin de réaliser de Tavi » conclut le Pr Cribier.