Maladie de Kawasaki : un pronostic en voie d’amélioration

[CONGRES FRANÇAIS DE PEDIATRIE] L’administration d’immunoglobulines réduit le risque de complications cardiaques dans cette vascularite pas si rare chez l’enfant. En cas de réponse insuffisante, d’autres traitements pourront être essayés. Décrite dans les années 1960 par le médecin japonais Tomisaku Kawasaki, la maladie qui porte son nom est une panvascularite fébrile touchant préférentiellement les artères de moyen calibre. Cette affection, encore imparfaitement comprise, "est probablement favorisée par l’exposition à un agent environnemental ou infectieux combiné à une prédisposition génétique", mentionne le Dr Fanny Bajolle, cardiopédiatre à l’hôpital Necker-Enfants Malades de Paris. La maladie s’accompagne d’une forte réaction inflammatoire et "pourrait résulter d’une activation inappropriée de l’immunité innée suite à un signal transmis aux monocytes/macrophages producteurs de cytokines pro-inflammatoires", complète le Pr Isabelle Koné-Paut, rhumatopédiatre à l’hôpital Bicêtre du Kremlin-Bicêtre en région parisienne (94). Cette affection, courante au Japon, voit actuellement son incidence s’accroître dans le monde et "pourrait concerner en France, 9 enfants sur 100 000 de moins de 5 ans, ce qui correspond à 600 nouveaux cas environ par an", indique le Dr Bajolle. Elle existe aussi chez l’adulte. La maladie, qui survient préférentiellement en hiver et au début de printemps, se traduit classiquement par l’apparition chez un enfant de moins de 5 ans (plus souvent un garçon qu’une fille) d’une fièvre (plus de 38,5 °C) durant plus 5 jours ne cédant pas aux anti-pyrétiques, avec conjonctivite bilatérale, chéilite douloureuse (lèvres rouges et fissurées), exanthème polymorphe, érythème et œdème des mains et des pieds, adénopathies cervicales. Cependant, certaines formes sont incomplètes. Sa gravité est liée à l’apparition de dilatations coronaires qui, si elles ne régressent pas, peuvent aboutir à la formation d’anévrysmes, parfois géants, pouvant être source de thrombose coronaire puis éventuellement d’ischémie myocardique.   Dépister les atteintes cardiaques Un bilan cardiologique avec échocardiographie et ECG doit être réalisé pour dépister ces atteintes coronaires. Un traitement précoce par immunoglobulines intraveineuses (2g/kg) sera entrepris pour améliorer l’état de l’enfant en supprimant rapidement l’inflammation systémique, et réduire le risque de complications cardiaques. Ces immunoglobulines sont en général associées à l’administration d’aspirine, à dose anti-inflammatoire au début (50 mg/kg), puis à dose anti-agrégante (3 mg/kg). Une 2^e dose d’immunoglobulines sera administrée, lorsque la fièvre persiste au-delà de 36 heures de traitement bien conduit. "Le traitement par immunoglobulines IV a révolutionné le pronostic cardiaque de la maladie en réduisant le risque d’anévrysmes persistants", rapporte le Pr Koné-Paut. "Ce traitement a malgré tout des limites." Sept à 27 % des enfants restent fébriles, après injection d’immunoglobulines et conservent alors un risque accru de complications cardiaques. Sur le tiers environ des patients présentant des dilatations coronaires en phase aiguë, 5 % ont développé des anévrysmes coronaires un mois après, dont 1 % des anévrysmes géants.   Intérêt d’un traitement biologique à confirmer Certaines équipes recourent à des bolus de corticoïdes en cas de forme coronarienne sévère ou de fièvre rebelle. Mais, leur intérêt n’a pas été formellement démontré dans les populations européennes. "Les recommandations européennes en conseillent l’utilisation, en association aux immunoglobulines, chez les enfants à risque (anévrismes vasculaires, résistance aux immunoglobulines, nourrisson de moins d’1 an, syndrome d’activation macrophagique, choc cardiogénique…)", rappelle le Pr Koné-Paut. Le taux sérique de TNFα est augmenté en phase aiguë de la maladie de Kawasaki, et une étude comparative a rapporté "un bénéfice de l’addition d’infliximab aux immunoglobulines sur la durée de la fièvre et de l’inflammation biologique. Néanmoins, les effectifs insuffisants de cette étude n’ont pas permis de mettre en évidence une réduction des complications cardiaques avec cet anti-TNF".  Des essais sont en cours avec la ciclosporine, et l’anakinra, un antagoniste du récepteur de l’interleukine 1. Un suivi par un cardiopédiatre au long cours pourra être instauré au long cours, notamment en cas d’anévrysme géant, car ces patients sont exposés à la survenue d’un syndrome coronaire aigu à l’âge adulte. Il faudra développer la prévention cardio-vasculaire, parfois adapter la contraception (en évitant la pilule) chez les patientes devenues adultes. Une étude est actuellement entreprise pour évaluer l’intérêt de l’atorvastatine chez des patients avec des dilatations coronaires.