Ostéoporose masculine : de nouvelles recommandations pour améliorer la prise en charge

« Vingt à 25 % des fractures ostéoporotiques sont observées chez des hommes », signale le Pr Béatrice Bouvard (CHU d’Angers). La SFR a conçu, en collaboration avec le Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO), des recommandations pour la prise en charge de ces ostéoporoses masculines, qui devraient être prochainement publiées. « Chez l’homme, l’augmentation du risque de seuil fracturaire est nette à partir de 70-75 ans et on observe au-delà de cet âge, comme chez la femme, une augmentation considérable du nombre de fractures ostéoporotiques ». Le risque de présenter une nouvelle fracture après une première est identique dans les deux sexes et ces secondes fractures surviennent dans la moitié des cas dans les 2 ans. Comme chez la femme, les fractures vertébrales de hanche, du bassin, du fémur et de l’humérus s’accompagnent d’une mortalité accrue. Mais l’excès de mortalité est plus élevé chez les hommes et un tiers d’entre eux décéderont après une fracture de hanche. « Pourtant, les fractures ostéoporotiques masculines sont encore moins bien prises en charge que chez la femme », déplore le Pr Bouvard. Chez l’homme, l’ostéoporose est définie comme chez la femme, par la présence de fractures par fragilité osseuse, ou la découverte d’une densité minérale osseuse (DMO) basse avec un T-score égal ou inférieur à - 2,5. « Même si certains patients développent des fractures ostéoporotiques avec un T-score supérieur à - 2,5, plus le T-score est bas, plus le risque fracturaire s’élève et plusieurs publications ont montré que le gradient de risque de fracture selon la DMO est semblable dans les deux sexes ». Le risque de fracture sera évalué en prenant en compte les antécédents personnels de fracture, facteur majeur de récidive, mais aussi la morphologie du rachis. « Des antécédents de rachialgie, une perte de taille de 4 cm, une corticothérapie au long cours doivent conduire à rechercher une fracture vertébrale. Cependant, ce diagnostic est parfois plus difficile à établir que chez la femme en raison d’une plus grande fréquence des déformations vertébrales ». Il faudra éliminer les autres causes d’ostéopathie fragilisante, une fracture d’origine traumatique. La DMO sera mesurée au niveau du rachis lombaire et à l’extrémité du fémur par absorptiométrie biphotonique à rayons X, en utilisant de préférence une courbe de référence masculine.  La mesure du Frax (qui n’évalue pas assez précisément le risque fracturaire) n’est pas recommandée à titre systématique, mais on peut y recourir (en retenant alors le même seuil que chez les femmes) dans les cas difficiles. Le dosage de marqueurs du remodelage osseux n’est pas non plus préconisé.   Trois questions pour évaluer le risque de chute En revanche, il faudra évaluer, à côté de celui de fractures, le risque de chutes. Ce qui peut être fait en posant annuellement trois questions aux sujets de plus de 65 ans « Etes-vous tombé dans la dernière année et si oui combien avez-vous fait de chutes ? », « Avez-vous peur de tomber ? », « Vous sentez-vous instable en marchant ou en vous levant ? ». Le risque de fracture est faible en cas de réponse négative aux 3 questions ou de réponse positive aux questions 2 et 3 mais sans trouble associé de l’équilibre, de la marche ou de la force musculaire en consultation. Le choix du traitement sera décidé avec le patient, qui sera informé des possibles effets indésirables de celui-ci. « Les études thérapeutiques sont peu nombreuses chez l’homme et ont inclus de faibles effectifs de patients. Néanmoins, les variations de DMO et de marqueurs du remodelage osseux observées, la diminution du risque de fracture semblent semblables à ce qui a été retrouvé dans les essais thérapeutiques portant sur l’ostéoporose féminine. Cette similarité de données permet donc de recommander l’utilisation des mêmes médicaments : bisphosphonates, tériparatide, parfois dénosumab ». Les indications thérapeutiques dépendent du T-score. L’acide zolédronique (5 mg) en perfusion unique annuelle et le risédronate (35 mg) sous forme hebdomadaire sont indiqués et remboursés dans toutes les fractures ostéoporotiques, l’acide zolédronique étant recommandé en 1^e intention en cas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, « car c’est le seul traitement ayant démontré un effet anti-fracturaire dans cette situation ». En cas de 2 fractures vertébrales ou plus, on peut utiliser en 1^e intention le tériparatide (20 µg) sous forme d’injection sous-cutanée quotidienne (pour une durée de 18 mois), médicament remboursé dans cette indication. Cette prescription sera suivie de celle de bisphosphonates. Le dénosumab (60 mg), sous forme d’une injection sous-cutanée semestrielle, dispose d’une indication dans l’ostéoporose masculine mais n’est pas remboursé. Il n’est donc pas conseillé de débuter ce traitement en l’absence d’avis d’un spécialiste de pathologie osseuse. Ce traitement pharmacologique sera associé à la prévention des chutes, une activité physique en charge d’au moins 150 minutes par semaine, une normalisation des apports protéiques (au moins 1 g/kg/j) et des apports calciques et, si besoin, une supplémentation par vitamine D.


   

*Briot K, et coll. Revue du Rhumatisme, 2009 ; 76, 3 : 216-221.